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伏溫熱結胃腑証治

伏溫化熱而達,其証由少陰而出三陽者,於法為順。惟無形之熱,可從經氣而達。若中焦挾有形食積濁痰,則邪熱蘊蒸,每每乘機入胃,熱結於中,而為可攻之証。蓋胃為五臟六腑之海,位居中土,最善容納。邪熱入胃,則不複他傳。故溫熱病熱結胃腑,得攻下而解者,十居六七。前人如又可所論,雖名瘟疫,其實亦系伏邪。所列治法,用攻下者,十之七八。蓋傷寒重在誤下,溫病重在誤汗;溫病早投攻下,不為大害,前賢本有此論。吳氏又確見病証之可下者多,故放膽言之,而不自覺其言之偏重也。陸九芝謂溫病熱自內燔,其最重者,只有陽明經腑兩証。經証用白虎湯,腑証用承氣湯。有此兩法,無不可治之溫病矣。其意專重陽明,若溫病決不涉及別經者,其言亦未免太偏。總之,溫病邪熱蒸郁,入於陽明者居多。熱在於經,猶屬無形之熱。其証煩渴多汗,狂譫脈洪,此白虎証也。若熱結於腑,則齒垢唇焦,晡熱,舌苔焦黃,神昏譫語,脈沉實,此承氣証也。只要認証清楚,確系熱在於胃,則白虎、承氣,依法投之,可以取效反掌。切勿因疑生怯,反致因循貽誤也。

前人用大黃下奪,有因泄熱而用者(如三黃瀉心);有因解毒而用者(如三黃解毒),有因疏瘀化痰而用者(如大黃 蟲、滾痰丸),有因疏泄結氣而用者(如大黃黃連瀉心),原不專為積滯而設。無如不明醫理者,見方中有大黃一味,即謂之承氣,即謂之攻積;因而疑忌多端,當用不用,坐此貽誤者多矣。

傷寒熱結胃腑者,糞多黑而堅燥︰溫病熱結於胃者,糞多醬色而溏。藜藿之子,熱結者糞多栗燥;膏粱之人,多食油膩,即有熱灼,糞不即燥,往往有熱蘊日久,糞如污泥,而仍不結為燥栗者,此不可不知也。有初起病時,便溏作瀉,迨兩三日後,熱勢漸重,乃結於胃而便秘者,仍宜依法下之。又有熱勢已重,渴飲頻多,或用清泄之劑,因而便泄稀水,堅糞不行者,此熱結旁流也。古法用大承氣下之,吳鞠通改為調胃承氣,甚合。

熱結而成燥糞者,行一二次後,燥糞已完,熱邪即盡。若溏糞如煙膏霉醬者,或一節燥、一節溏者,此等証,其宿垢最不易清,即邪熱亦不易淨。往往有停一二日再行,有行至五六次,多至十餘次者。須看其病情如何,以定下與否。慎勿震於攻下之虛聲,遂謂已下不可再下,因致留邪生變,而受養癰之實禍也。

光緒初年冬仲,徐君聲之,因欲服補劑,屬為定方。予診其脈,兩尺浮數弦動而不靜。予謂據此脈証,當發冬溫,補劑且從緩進。因疏方,黃芩東加生地,囑其多服幾劑。當其時飲啖如常,並無疾苦。勉服三兩劑,即停不服。迨十二月十七,忽振寒發熱。兩日後,漸覺神情昏糊困倦,熱勢蒸郁不達,神呆耳聾面垢。此少陰伏邪,化熱外達。其勢外已入胃,而內發於陰者,尚未離少陰之界,而並有竄入厥陰之勢,病情深重而急。予以至戚,誼無可諉,不得不勉力圖之。先與梔、豉、黃芩二劑,繼進清心涼膈法兩劑,均無大效。而痙厥昏譫,舌燥唇焦,病勢愈急。乃用調胃承氣,加洋參、生地、犀角、羚羊、元參養陰清泄之品。兩劑之後,始得溏糞如霉醬者二遍。間進犀、羚、地、芍、豆豉、梔、丹、芩、元參,養陰熄熱,清透少陰之劑,而熱仍不減。

乃再與調胃承氣合增液法,又行垢糞一次。此後即以此法,與養陰清泄之法相間迭用。自十二月二十三起,至正月初十,通共服承氣八劑,行宿垢溏黑者十餘次,裡熱始得漸松,神情亦漸清朗。用養陰之劑,調理兩月而痊。按︰此証少陰伏邪本重,其化熱而發也,設熱邪全聚於胃,即使熱壅極重,猶可以下泄之藥,背城借一,以圖幸功。乃中焦之熱勢已劇,而伏熱之潰陰分者,又內熾於少、厥兩陰之界,岌岌乎有蒙陷痙厥之險。不得已用助陰托邪之法,從陰釐清化,使其漸次外透。其已達於胃者,用緩下法,使之隨時下泄。戰守兼施,隨機應變。如是者,將及兩旬,邪熱始得退清。假使攻下一兩次後,即畏其虛而疑不能決,則其險有不堪設想者。

然則焦頭爛額,得為今日之上客者,幸也。

長媳徐氏,戊戌七月,患感冒挾肝氣發熱,脘痛嘔惡不納者,五六日。八月朔,得大解頗暢。余謂大便一通,病可松也。不意至夜,寒熱大作,惡心乾嘔,徹夜不止。與左金、平胃、溫膽、瀉心,均無寸效。至初五日,煩躁口渴,舌燥起刺。予以其質弱陰虧,慮其不耐壯熱,急思乘早擊退,冀免淹纏,遂用涼膈合瀉心法,佐以洋參、石斛等。連進兩劑,得大解兩遍,嘔惡即止,而裡熱不減,間服養陰泄熱藥一二劑,大便仍不行,而舌苔灰熱轉濃。乃改用調胃承氣合增液法,間日一進。每進一劑,即行一次,糞色或黃或黑,或溏或結。又進三次,至十五日,方中大黃重至五錢,乃腹中大痛,宿糞暢行。當時冷汗肢厥,幾乎氣脫不回。急進人參以扶正氣,始漸定。自此次暢行後,裡熱漸松,用藥總以養陰扶胃為主。每間三四日,大解不行,即用人參湯送大黃丸藥一服,或瀉葉湯一盞,大便始行,而糞色仍黑紫如醬。至九月初,乃能漸進米湯稀粥。然每至三五日大解不通,即覺胃熱熏郁,須與清泄,得大解始平。至九月十九日,服瀉葉湯後,忽然宿垢大行,得黑糞半桶之多︰然後積熱濁熱,始得一律整肅,不再有餘熱熏蒸矣。自初病至此,共用大黃三兩零,元明粉一兩零,人參參須二三兩,洋參、麥冬各十餘兩,鮮地,石斛各一斤,其犀、羚、珠粉等味,用數少者不計焉。此証因陰虛質弱之體,患此大病,米飲不沾唇者一月,而得全性命者,緣自病迄今始終以扶正養陰為主,故雖屢頻危殆,而卒獲保全。其積垢行至一月有餘而始淨,則初念亦不及料也。然從此可知,時病之餘熱不除,皆由積垢不清所致,斷不可顧慮其虛,轉致留邪生變也。又此証最易惑者,其脈始終細弱,毫無實象。惟將見証細意審察,究屬體虛証實,惟有用洋參、鮮地、石斛、大黃,以養陰泄熱,為至當不易之治。 守不移,始得回一生於九死也,亦幸已哉﹗