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陰病門

喻嘉言曰︰經云:身之陽氣,如天之與日,失其所則折壽而不彰。又言︰陽氣者蔽塞,地氣者冒明,冒明者,以陰濁而冒蔽陽明也。仲景以後,英賢輩出,從未有闡揚其烈者。惟韓祗和於中寒微有發明,誨人以附子、乾薑為急。至丹溪、節齋諸先生,多以貴陰賤陽立說,製補陰丸,畸重乎陰,疇非至理。第於此道,未具只眼。

夫陰病之不可方物,以其無陽。每見病者,陰邪橫發,上干清道,必顯畏寒腹痛,下痢上嘔,自汗淋漓,肉 筋惕等証。失此不治,濁陰從胸而上入者,咽喉腫痺,舌脹睛突;濁陰從背而上入者,頸筋粗大,頭項若冰,渾身青紫而死。故仲景於陰盛亡陽之症,必用真武湯以救逆,所以把住關門,坐鎮北方,不使龍雷升騰霄漢。柰醫學闕此,誠為漏義。

蓋卒中寒者,陽微陰盛,最危最急之候。經曰︰陰盛生內寒。寒氣積於胸中而不泄,則溫氣去,寒獨留,留則血凝,血凝則脈不通,其脈盛大以澀,故中寒。夫經既言陰盛生內寒,又言故中寒,豈非內寒先生,外寒後中之耶?既言血凝脈不通,又言脈盛大以澀,豈非以外寒中,故脈盛大,血脈閉,故脈澀耶?夫人身衛外之陽最固,太陽衛身之背,陽明衛身之前,少陽衛身之兩旁。今不由三陽,而直中少陰,豈是從天而下?緣厥氣上逆,積於胸中則胃冷,胃冷則口食寒物,鼻吸寒氣,皆得入胃。腎者胃之關也,外寒斬關直入少陰腎臟,故曰中寒也。然其脈盛大以澀,雖曰中寒,尚非卒病。卒病中寒,其脈必微。

仲景言傷寒傳入少陰。則曰脈微細。若寒中少陽,又必但言脈微,不言脈細。何者?微則陽之微也,細者陰之細也。傷寒寒邪傳腎,其亡陽亡陰尚未有定,至中寒則但有亡陽而無亡陰,故知其脈必不細也。

若果見細脈,則其陰先已內虧,何由而反盛耶?且在傷寒惟少陰有微脈,他經則無,其太陽膀胱,為腎之腑,總見微脈惡寒,仲景蚤從少陰施治,而用附子、乾薑矣。蓋脈微惡寒,正陽微所致,腎中既以陽微寒自內生,複加外寒斬關直入,或沒其陽於內,或逼其陽於外,其人頃刻亡陽,故仲景以為卒病也。

夫人身血肉之軀,皆陰也。其一點元陽,先身而生,藏於兩腎之中,而一身之元氣由之以生,故謂之生氣之原。而六淫之外邪,毫不敢犯,又謂守邪之神。苟為不然,陽微必陰盛,陰盛愈益陽微。是以腎中真陽得水以濟之,留戀不脫。得土以堤之,蟄藏不露,除施泄而外,屹然不動。而手足之陽為之役使,流走周身,固護腠理,而捍衛於外;而脾中之陽,法天之健,消化飲食,傳布津液,而營運於內;而胸中之陽,法日之馭,離照當空,消陰除翳,而宣布於上。此三者豐享有象,腎中真陽安享太平。

若在外在中在上之陽衰微不振,陰氣乃始有權,或膚冷不溫,漸至肌硬不柔,衛外之陽不用矣;或飲食不化,漸至嘔泄痞脹,脾中之陽不用矣;或當膺阻礙,漸至窒塞不開,胸中之陽不用矣。乃取水土所封之陽出而任事,頭面得陽而戴赤,肌膚得陽而 燥,脾胃得陽而除中,即不中寒,其能久乎?故治陰之法,不可不謹。治之之法,其難有八。夫寒中少陰,行其嚴令,埋沒微陽,肌膚凍裂,無汗而喪神守,急用附子、乾薑,加蔥白以散寒,加豬膽汁引入陰分。然恐藥力不勝,熨蔥灼艾,外內悉攻,乃足破其堅凝。少緩須臾,必無及矣。此一難也。

若其人真陽素擾,腠理素疏,陰盛於內,必逼其陽亡於外,魄汗淋漓,脊項強硬,用附子、乾薑、豬膽汁,即不可加蔥及熨艾,恐助其散,令氣隨汗脫,而陽無由內返也。宜撲止其汗,陡進前藥,隨加固護腠理。不爾,恐其陽複越。此二難也。

用附子、乾薑以勝陰複陽者,取飛騎突入重圍,使既散之陽望幟爭趨。不知此義者,加增藥味,和合成湯,反牽製其雄入之勢,必至迂緩無功,此三難也。

其次,前藥中即須首加當歸、肉桂,兼理其榮,以寒邪中入,先傷榮血故也。不爾,藥偏於衛,與病即不相當,邪不盡服,必非勝算。此四難也。

其次,前藥中即須加人參、甘草,調元轉餉,收功帷幄。不爾,薑附之猛,直將犯上無等矣。此五難也。

用前藥二三劑後,運動頗輕,神情頗悅,更加黃 、白朮、五味、白芍,大隊陰陽平補,不可歇手。如怠緩不為善後,必墮前功。此六難也。

若其人素有熱痰,陽去早已從陰而變寒,至此,則無形之陰雖散,而有形之寒痰尚有留為阻塞竅隧者,薑附固可勿施,其牛黃、竹瀝一切寒涼,斷不可用,用則陰複用事,必墮前功。此七難也。

用平補後,總有寒痰,但宜甘寒助氣開通,不宜辛辣助熱。陽既安堵,即宜休養其陰。不爾,轉生他患,此八難也。

中風証

喻嘉言曰︰《金匱》云:夫風之為病,當半身不遂,或但臂不舉者,此為痺病。脈微而數,中風使然。

又云:寸口脈浮而緊,緊則為寒,浮則為虛,虛寒相搏,邪在皮膚。浮者血虛,絡脈空虛,賊邪不瀉,或左或右,邪氣反緩,正氣即急。正氣引邪, 僻不遂,邪在於絡,肌膚不仁。邪在於經,即重不勝。

邪入於腑,即不識人。邪入於臟,舌即難言,口流涎沫。又云:寸口脈遲而級,遲則為寒,緩則為虛。榮緩則為亡血,衛緩即為中風。邪氣中經,則身癢而癮疹,心氣不足。邪氣入中,則胸滿而短氣。以及五臟風脈死症,語語金針。

仲景以後,英賢輩出,中風一証,方書充棟,竟鮮畫一之法。世咸知仲景為立方之祖,然仲景首推侯氏黑散為主方,後人罔解其意,謹以明之。夫八風之邪,皆名虛邪,人身經絡營衛素盛者,無從入之。入之者,因其虛而襲之耳。《內經》謂以身之虛,而逢天之虛,兩虛相感,其氣至骨,入則傷五臟,工侯禁之,不能傷也,又謂賊風數至,虛邪朝夕,內至五臟骨髓,外傷空竅肌膚。《靈樞》謂聖人避邪如避矢石,是則虛邪之來,為害最烈。然風為陽邪,人身衛外之陽不固,陽邪乘陽,尤為易入,即如偏枯不仁,要皆陽氣虛餒,不能充灌所致。又如中風卒倒,其陽虛更審。設非陽虛,其人必輕矯便捷,何得卒倒耶?仲景之謂脈微而數,微者指陽之微也,數者指風之熾也。所出諸証諸脈,字字皆本陽虛為言。然非仲景之言,而《內經》之言也。《內經》謂︰天明則日月不明,邪害空竅。可見風性善走空竅,陽虛則風居空竅,漸入臟腑,此惟離照當空,群邪始得畢散。若胸中之陽不治,風必不出矣。扁鵲謂虢太子尸厥之病,曰上有絕陽之絡,下有破陰之紐,見五絡之縱於頭者,皆為陽絡,而邪阻絕於上,其陽之根於陰,陰陽相紐之處,而正複破散於下,故為是病。古人立言之精若此。

仲景以後,醫脈斬為中斷。後賢之特起者,河間主火,是火召風入,火為本,風為標矣;東垣主氣,是氣召風入,氣為本,風為標矣;丹溪主痰,是痰召風入,痰為本,風為標矣。然一人之身,每多兼三者而有之,曷不曰陽虛邪害空竅為本,而風從外入者,必挾身中素有之邪,或火或氣或痰而為標耶?王安道謂︰審其火、氣、痰,則從三子;審其為風,則從《內經》。亦為無權執一。從三子固各有方論可守,從《內經》果何著落耶?中風之初,治其表裡,風邪非不外出,而重門洞開,出而複入,乃至莫御者矣。又謂一旬微汗,一氣微利,要亦五十步之走耳。

仲景取侯氏黑散為主方,則驅風之中兼填空竅,空竅一實,庶風出而不複入,其病瘳矣。仲景所謂心折者,原有所本,乃遵《內經》久塞其空,真切精粹。諸家中風方論,直是依樣葫蘆,不足觀矣。

侯氏黑散菊花 桔梗 防風 細辛 川芎 桂枝 當歸 人參 白朮 茯苓 牡蠣 礬石 黃芩 乾薑 甘草上十四味,杵為散。酒服方寸匕,日三服。初服二十日,用溫酒調服。禁一切豬肉、大蒜。常宜冷食,六十日止,即藥積在腹中不下也。熱食即下矣,冷食自能助藥力。

上治中風四肢煩重,心中惡寒不足者。《外台》用之以治風癲。仲景製方皆匠心獨創,乃於中風症首引此散,豈非深服其方乎?夫立方而但驅風補虛,誰不能之?至於驅補之中,行其堵截之法,則非思議可到,方中取礬石以固澀諸藥,使之留積不散,以漸填其空竅,服之日久,風自以漸填而熄。所以初服二十日,不得不用溫酒調下,以開其痺著。以後則禁諸熱食,惟宜冷服,如此再四十日,則藥積腹中不下,而空竅填矣。空竅填則舊風盡出,新風不受矣。蓋礬性得冷即止,故囑云熱食即下矣。冷食自能助藥力,抑何用意之微耶。

脈法 新中風挾舊邪,或外感,或內傷,其脈隨之忽變。兼寒則脈浮緊,兼風則脈浮緩,兼熱則脈浮數,兼痰則脈浮滑,兼氣則脈沉澀,兼火則脈盛大,兼陽虛則脈微,亦大而空,兼陰虛則脈數,亦細如絲;陰陽兩虛則微數或微細;虛滑為頭中痛,緩遲為營衛衰。大抵陽浮而數,陰濡而弱,浮滑沉滑,微虛散數,皆為中風。然虛浮遲緩,正氣不足,尚可補救;急大數疾,邪不受製,必死無疑。若大數未至急疾,猶得不死。

《內經》言偏枯者不一,曰汗出偏阻,曰陽盛陰不足,曰胃脈內外大小不一,曰心脈小堅急,曰腎水虛。《靈樞》亦敘偏枯於熱病篇中,皆不言風,亦不言其本於何邪。豈非以七情、飢飽、房室,凡能虛其臟氣,致營衛經脈痺而不通者,皆可言邪?即河間主火,即腎水虛陽盛陰不足之一端也;東垣主氣,即七情抑遏之一端也;丹溪主痰,即飲食傷脾之一端也。一病之中,每多兼三者而有之,安在舉一以括其餘?《素問》云,不能治其虛,安問其餘?偏枯陽盛陰不足固有之,而陽氣虛衰,痺而不通尤多,可問其餘耶?中絡者肌膚不仁,中經者軀殼重著,中腑即不識人,中腑即舌難言,口流涎沫,然中腑必歸胃腑,中臟必歸心臟也。

腑邪必歸胃者,風性善行空竅,水入胃,則胃實腸虛,風邪即進入腸中,少頃水入腸,則腸實胃虛,風複進入胃中,見胃風必奔迫於二腸之間也。風入胃中,胃熱必盛,蒸其精液,結為痰涎,壅塞隧道,胃之支絡心者,才有壅塞,即堵其神氣出入之竅,故不識人也。諸臟受邪至盛,必進入於心而亂其神明,神明無主則舌縱難言,廉泉開而流涎沫也。

治中風亦如治傷寒,不但邪在三陽引入三陰為犯大禁,即邪在太陽引入陽明、少陽亦為犯禁也。故風初中絡,即不可引之入經,中經即不可引之入腑,中腑即不可引之入臟。引邪深入,釀患無窮,又毋論中風淺深,但見自汗,則津液外出,小便自少。若更利之,使津液下竭,則營衛之氣轉衰,無以製風火之勢,必增其煩熱,而其陰日亡也,況陽明利小便,尤為犯禁;少陰利小便,必失溲而殺人矣。且風中經絡,只宜宣之使散,誤下則風邪乘虛入腑入臟,釀患無窮。若夫中風之候,多有平素積虛,臟真不守者,下之立亡。惟在腑一証,內實便閉,間有可下。然不過解其煩熱,非大下也。雖中腑日久,熱勢深極轉入臟者,此屬可下,必使風與熱俱去為善。若開其壅塞,反增風勢,何以下之哉。

李士材曰︰凡中風昏倒,先須順氣,然後治風,用竹瀝、薑汁調蘇合香丸。如口噤,抉開灌之。如抉不開,急用牙皂、生半夏、細辛為細末,吹入鼻中,有嚏可治,無嚏則死。最要分別閉與脫二証明白︰如牙關緊閉,兩手握固,即是閉症,用蘇合香丸,或三生飲之類開之;若口開心絕,手撒脾絕,眼合肝絕,遺尿腎絕,聲如鼾肺絕,即是脫証。更有吐沫、直視、肉脫、筋骨痛、發直、搖頭上竄、面赤如妝、汗出如珠,皆脫絕之証,宜大劑理中湯灌之,及灸臍下,雖日不治,亦可救十中之一。若誤服蘇合香丸、牛黃至寶之類,即不可救矣。蓋斬關奪門之將,原為閉証設,若施之脫症,如人既入井而又下之石也。世人蹈此弊而死,不可勝數,故特表而出之。惟中臟之症,是閉而非脫者,宜蘇合丸、牛黃丸、至寶丹、活命金丹之類。若中腑與中血脈之症,斷不宜用。為內有麝香入脾治肉,牛黃入肝治筋,龍腦入腎治骨,恐反引風邪深入骨髓,如油入面,莫之能出。

不語 心脾受風,故舌強不語。風寒客於會厭,故卒然無音。若因痰迷心竅,當清心火。若因濕痰,當清脾熱。

若因風熱,當清肝火。若因風痰,當導痰涎。若因虛火,當壯水之主。若因虛寒厥逆,當益火之源。神仙解語丹、滌痰湯、加味轉舌膏、八味丸隨証選用。

手足不隨 諸陽之經皆起於手足,風寒客於肌膚始為痺,複傷陽經,隨其虛處而停滯,與血氣相搏,故風痺而手足不隨。實者脾土太過,當瀉其濕;虛者脾土不足,當補其氣。血枯筋急者四物湯,木旺風淫者四物湯加鉤藤、秦艽、防風,多痰者加秦艽、天麻、竹瀝、薑汁。

半身不遂 偏枯一症,皆由氣血不周。經曰︰風氣通於肝,風搏則熱盛,熱盛則水乾,水乾則氣不榮,精乃亡。

此風病之所由作也。故曰︰治風先治血,血行風自滅。

痰涎壅盛 宜用吐法,稀涎散。或橘紅一斤,運流水七碗,煎至二碗,頓服,白湯導之,吐痰之聖藥也。二陳湯、星香散加竹瀝、薑汁。虛者六君子同星香散。脈沉伏無熱者,三生飲加全蠍。一用養正丹,可以墜下痰,鎮安元氣。

張子和中風論曰︰口眼喎斜,俗工於中風掉眩症一概治之,然而不愈者,蓋知竅而不知經,知經而不知氣故也。人之七竅,如肝竅目,目為肝之外候;肺竅鼻,鼻為肺之外候;心竅舌,舌無竅,心與腎合而寄竅於耳,故舌與耳俱為心之外候。俗工只知目病歸之肝,口病歸之脾,鼻病歸之肺,耳病歸之腎,舌病歸之心,更無改張。豈之目之內,上下三綱,足太陽及陽明起於此。

目之銳,是少陽起於此,手少陽至於此。鼻之左右,足陽明、手陽明夾乎此。口之左右,亦此兩經環之。此七竅有病,不可獨歸之五臟,當歸之六陽經也。然求之世之能知十二經所起所會所交所合,與夫循環過注、上下夾貫、種種所別,千萬人而不得一二人。於其所知,又不過執十二經便為病本,以陽經為熱,陰經為寒,檢方尋藥治之而已。詎知《靈樞》經曰︰足之陽明、手之太陽,筋急則口目為僻。此十二經受病之處也,非為病者也。及為病者,天之六氣也。俗工不識,往往紛然。然則口眼喎斜治之若何?曰︰足之太陽、足之陽明,右目有之,左目亦有之;足之陽明、手之陽明,口左有之,口右亦有之,此兩道也。《靈樞》又言︰足陽明之筋,其病頰筋有寒則急,引頰移口;熱則筋弛,縱緩不勝收,故僻。左寒右熱,則左急而右緩;右寒左熱,則右急而左緩。故偏於左者,左寒而右熱;偏於右者,右寒而左熱也。夫寒不可輕用辛熱之劑,蓋左中寒而迫熱於右,右中風則逼熱於左,陽氣不得宣行故也。而況風者甲乙木也,口眼陽明皆為胃土,風偏賊之,此口眼之所以僻也。或曰七竅惟口眼喎斜,而耳鼻獨無此病者,何也?曰動則生風,靜則風息,天地之常理也。考之《易》象,有足相符者。震、巽主動,坤、艮主靜。動則皆屬木,靜則皆屬土。觀卦者視之理也,視者日之用也,目之上綱則眨,下綱則不眨,故觀卦上巽而下坤;頤卦者養之理也,養者口之用也,口之下頷則嚼,上頷則不嚼,故頤卦上艮而下震。口目常動,故風生焉,耳鼻常靜,故風息焉。當思目雖斜而目之眶未常斜,口雖 而口之輔頰車未嘗,此經之受病而非竅之受病明矣。此病氣虛風入而為偏,上不得出,下不得泄,真氣為邪氣所陷,此宜灸承泣、地倉,不效當灸人迎。又風火交勝,兩手脈必急數弦實。

蓋火勝則製金,金衰則木茂,木茂則風生,止可流濕潤燥通郁為主,而用及薑、附、烏、桂、起石、硫黃之劑者,是耶?非耶?薛立齋曰︰中風者,即《內經》所謂偏枯、風痱、風懿、風痺是也,而有中腑、中臟、中血脈之分焉。

夫中腑者為在表,中臟者為在裡,中血脈者為在中。在表者宜微汗,在裡者宜微下,在中者宜調榮。中腑者多著四肢,如手足拘急不仁、惡風寒。如數者病淺,皆易治,用加減續命湯之類。中臟多滯九竅,如眼瞀者中於肝,舌不能言者中於心,唇緩便閉者中於脾,鼻塞者中於肺,耳聾者中於腎。此數者病深,多難治。中血脈者,外無六經之症,內無便溺之阻,肢不能舉,口不能言,用大秦艽湯主之。中腑者多兼中臟,如左關脈浮弦,而目青、左脅偏痛、筋脈拘急、目 、頭目眩、手足不收、坐踞不得,此中膽兼中肝也,用犀角散之類。如左寸脈浮洪,面舌赤、汗多惡風、心神顛倒、言語謇澀、舌強口乾、忪悸恍惚,此中小腸兼中心也,用麻黃散之類。如右關脈浮或浮大,面唇黃、汗多惡風、口 語澀、身重、怠惰嗜臥。肌膚不仁、皮肉 動、腹膨不食,此中胃兼中脾也,用防風散之類。如右寸脈浮澀而短、面色白、鼻流清涕、多喘,胸中冒悶、短氣自汗、聲嘶、四肢痿弱,此中大腸兼中肺也,用五味湯之類。如左尺脈浮滑,面目黧黑、腰脊痛引小腹、不能俯仰、兩耳虛鳴、骨節疼痛、足痿善恐,此中膀胱兼中腎也,用獨活散之類。此皆言真中風也,而有氣血之分焉︰蓋氣虛而中者,由元氣虛而賊風襲之,則右手足不仁,用六君子湯加鉤藤、薑汁、竹瀝;血虛而中者,由陰血虛而賊風襲之,則左手足不仁,用四物湯加鉤藤、薑汁、竹瀝;氣血俱虛而中者,則左右手足皆不仁,用八珍湯加鉤藤、薑汁、竹瀝。

其與中風相類者,則有中寒、中濕、中火、中氣。食厥、勞傷、房勞等症。如中於寒者。謂冬月卒中寒氣,昏冒、口噤、肢攣、惡寒、脈浮緊,用麻黃、桂枝、理中之類。中於暑者,謂夏月卒冒炎暑,昏冒痿厥,吐瀉喘滿,用十味香薷飲之類。中於濕者,丹溪所謂東南之人多因濕土生痰,痰生熱,熱生風也,用清燥湯之類,加竹瀝、薑汁。中於火者,河間所謂非肝木之風內中,六淫之邪外侵,良由五志過極,火盛水衰,熱氣怫郁,昏冒而卒倒也,用六味丸,四君子、獨參湯之類。內有恚怒傷肝,火動上炎者,用柴胡湯之類。中於氣者,由七情過極,氣厥昏冒,或牙關緊急,用蘇合香丸之類,誤作風治者死。食厥者,過於飲食,胃氣自傷,不能運化,故昏冒也,用六君子加木香。勞傷者,過於勞役,耗損元氣,脾胃虛衰,不任風寒,故昏冒也;用補中益氣湯。房勞者,因腎虛精耗,氣不歸源,故昏冒也,用六味丸。凡此皆類中風也。夫《內經》主於風,河間主於火,東垣主於氣,丹溪主於濕。愚之斯論,攢補前人之缺。若夫地之南北,人之虛實,固有不同,其男子女人,大約相似。

附醫案 靳閣老夫人,先胸脅脹滿,後四肢不收,自汗如水,小便自遺,口緊目,飲食不進,十餘日矣。

或以為中臟,公甚憂。余曰︰非也。若風既中臟,真氣既脫,惡症既見,禍在反掌,焉能延之,乃候其色,面目俱赤,而時或青。診其脈,左三部洪數,惟肝尤甚。余曰︰胸乳脹痛,肝經血虛,肝氣痞塞也。四肢不收,肝經血虛不能養筋也。自汗不止,肝經風熱,津液妄泄也。小便自遺,肝經熱甚,陰挺失職也。大便不實,肝木熾盛,克脾土也。遂用犀角散四劑,諸症頓愈。又用加味逍遙散調理而安。後因鬱結,前症複作,兼發熱嘔吐,飲食少思,月經不止。此木盛克土,而脾不能攝血也。用加味歸脾湯為主,佐以加味逍遙散,調補肝脾之氣,清和肝脾之血而愈。

非風証

張景岳曰︰非風症,諸書皆云氣體虛弱,邪氣乘虛而入,此言感邪之由。然有邪無邪,何可不辨?有邪者,即傷寒、瘧、痺之屬,寒熱走注,腫痛偏枯。此病由於經,宜先扶正氣,而通經逐邪之品,不得不用以為佐。無邪者,即非風衰敗之屬,本無寒熱痛苦,肢體忽廢,言語變常。此病由乎臟,故精虛則氣去,為眩運卒倒;氣去則神失,為昏憒無知,此時救本不暇,尚可雜用以傷及正氣乎?凡非風卒倒等症,無非氣脫而然。七情酒色,先傷五臟之真陰,此致病之本也。內外勞傷,或年力衰邁,積損為頹,此發病之因也。

陰虧於前,陽損於後,陰陷於下,陽乏於上,陰陽相失,精氣不交,以致卒爾昏憒倒仆,皆陽氣暴絕之候。

其為病者,忽然汗出,榮衛之氣脫也;或遺尿者,命門之氣脫也;或口開不合者,陽明經之氣脫也;或口角流涎者,太陰臟氣之脫也;或四肢癱軟者,肝脾之氣敗也;或昏倦無知,語言難出者,神敗於心,精敗於腎也。此皆衝任氣脫,形神俱敗而然,故於中年之後,多有此症,治此若痰氣阻塞。必須大劑參附峻補元氣,以先其急;隨用地黃、當歸、枸杞之類,填補真陰,以培其本。蓋精即氣之根,經曰精化為氣是也。若誤指風痰,治從消散,必不救矣。

風厥之症,獨重肝邪。肝有胃氣之賊,人無胃氣則死。病為強直掉眩之類,皆風木之化。病為四肢不用,痰涎壅盛,皆脾虛之候。雖曰東方之實,然以五陽俱敗,肝失所養,責在脾腎之虛。使脾胃不虛,肝木雖強,必無乘脾之患;使腎水不虛,則肝木得養,何有強直之虞?夫所謂胃氣者,即二十五陽也,非獨陽明為言;所謂腎水者,即五臟六腑之精,非獨少陰為言,陰陽一敗,真臟自見。真臟者,肝邪也,無胃氣也。

此即非風類風病之大本也。

非風多痰者,悉由中虛,夫痰即水也,其本在腎,其標在脾。在腎者,水不歸源,水泛為痰也;在脾者,以飲食不化,土不製水也。

故人不能食者,反能生痰。此以脾虛不能化食,而食即為痰。凡病虛勞,其痰必多,正以脾愈虛則水液悉化為痰。故凡癱瘓瘈瘲,半身不遂等症,雖痰在經絡,使果榮衛和調,則津血自充且行,何痰之有?惟元陽虧損,則水中無氣,津凝血敗,皆化為痰。若謂痰在經絡,非攻不去,則安有獨攻其痰,而津血無動乎?津血複傷,元氣愈竭,惟宜溫脾強腎,以治痰之本,使根本漸充,則痰不治而自去矣。

治痰之法,凡初病痰氣不盛者,必不可疑其為痰,而妄用痰藥。若果痰涎壅盛,填塞胸膈,則不得不先開其痰,以通藥食之道。而開痰之法,唯吐為捷,如獨聖散、茶調散、稀涎散之屬。恐元氣大虛,不能當此峻劑,或用牛黃丸、抱龍丸之類,但使咽喉氣通,能進湯藥即止。故治痰之法,必察其可攻與否,然後用之,斯無誤也。若其眼直切牙,肢體拘急,面赤強勁有力者,雖見昏沉,亦為可治。如形症已定,痰氣不甚,萬勿治痰,當調其氣血。若果痰涎,須分虛實治之。若氣不甚虛,或寒或濕生痰者,六安煎、二陳湯。因火者,清膈飲及竹瀝、童便。火甚者抽薪飲。脾虛兼嘔多痰者,六君子湯、五味異功散,陰虛不足,兼燥而咳者,金水六君煎。陰虛水泛為痰者,六味丸、八味丸。脾胃虛寒,不能運化為痰者,但宜溫補根本。中氣虛者,理中湯、溫胃飲。陰不足者,理陰煎。若死証已具,吐亦無益。

若痰氣甚極不能吐者,皆不治之症。蓋形氣大虛,忌用吐法,是皆不可攻者也。

凡非風口眼喎斜,半身不遂,及四肢無力,掉搖拘攣之屬,皆筋骨之病。肝腎精血虧損,不能滋養百骸,故筋有緩急,骨有痿弱。如樹木之衰,津液不到,即一枝枯槁。人之偏廢,亦猶是也。經曰︰足得血而能步,掌得血而能握。今偏廢如此,詎非衰敗之故乎?陳濟川曰︰醫風先醫血,血行風自滅。蓋為肝邪之見,本由肝血之虛,肝血虛,燥氣乘之矣。而木從金化,風必隨之,宜養血以除燥,則真陰複而假風自散矣。若用風藥,血必愈燥,大非宜也。然陰中有血亦有氣,血中無氣,則為縱緩廢弛;氣中無血,則病抽掣拘攣。蓋氣主動,無氣則不能動,斯不能舉矣;血主靜,無血則不能靜,斯不能舒矣。故筋緩者,當責其無氣;筋急者,當責其無血。無氣宜五福飲、四君子湯。十全大補湯,無血宜大、小營煎主。其與痿症之不動,痛風之不靜,義稍不同。凡非風症,多因表裡俱虛而病,治法當以培補元氣為主。若無兼症,亦不宜攻補兼施。蓋形骸之壞,神志之亂,皆根本傷敗之病,何邪之有?能複其元,庶乎可愈。

一、非風有火盛者,即陽証也。火甚者專治其火,如抽薪飲、白虎湯;火微者兼補其陰,如加減一陰煎。但使火去六七,即當調治其本。然陽勝者陰必病,故治熱必從血分,甚者用苦寒,微者用甘涼。

寒甚者即陰症也,專宜益火。寒微者宜溫胃飲、八味丸,寒甚者宜回陽飲、理中、四逆湯。然寒勝者陽必病,故治寒之法必從氣分,如陽脫寒甚者,宜灸關元、氣海、神闕,以回其陽氣。

一、非風掉眩惑亂者,總由氣虛於上而然。經曰︰上氣不足,腦為之不滿,頭為之苦傾,目為之苦眩。又曰︰上虛則眩。此明訓也。微覺有此,當以五福飲之類,培其中氣。虛甚大補元煎。否則,卒倒之漸,所由至也。

一、非風麻木不仁,因氣血不至,所以不知痛癢。蓋氣虛則麻,血虛則木,麻木不已,偏枯痿廢,此魄虛之候也。經曰︰痱之為病,身無痛者,四肢不收,智亂不甚,其言微知,可治,甚則不能言,不可治。

又經曰︰營氣虛則不仁;衛氣虛則不用;營衛俱虛,則不仁且不用,肉如故也。人身與志不相有曰死。即此類也。凡遇此症,只宜培養血氣,勿得誤認為痰。

一、非風煩熱自汗,小水不利,不可以藥利之。蓋津液外泄,小水必少,再用滲利,則陰水愈竭,無以製火,而煩燥益甚。但使熱退汗止,小水自利,況自汗多屬陽明,忌利小便,宜生脈散、一陰煎。

一、非風遺尿者,由腎氣虛脫,最為危候,宜參、耆、歸、朮補之。然必命門火衰,所以不能收攝,甚者須加桂、附。

論用藥佐使 凡非風有兼症,則通經佐使之法,本不可廢。蓋脈絡不通,皆由血氣。血氣兼症,各有所因︰如因於風者必閉抑,宜散而通之,如麻、桂、柴、羌、辛、芷之屬;因於寒者必凝澀,宜熱而通之,如蔥、椒、桂、附、甘、薑之屬;因於熱者必乾涸,宜涼而通之,如芩,連、梔、柏、石膏、知母之屬;因於濕者必壅滯,宜順利,如蒼朮、茵陳、萆 、五苓之屬;血滯者宜活,如芎、歸,牛膝、紅花、桃仁、硝黃之屬;氣滯者宜行,如木香、香附、烏、沉、枳殼之屬;痰滯者宜開,如星、半、牛黃、天竺黃、朱砂、海石、元明粉之屬;氣血虛弱者惟宜溫補,如參、耆、歸、朮、熟地、枸杞、牛膝之屬。然虛實之異,尤當詳審。

蓋通實者,各從其類,使無實邪,而妄用通藥,必傷元氣。通虛者,或陰或陽,尤當知要。如參、 所以補氣,而氣虛之甚者,非薑、附之佐,必不能追散失之元陽;歸、地所以補精血,而陰虛之極者,非桂、附之引,必不能複無根之生氣。寒邪在經而客強主弱,非桂、附之勇則血脈不行;痰濕在中而土寒水泛,非薑附之暖則脾腎不健。此通經之法,實者可以用寒涼,虛者必宜溫熱也。但附子性剛勇而熱,陰虛水虧多熱燥者非所宜。但涉陽虛,非此莫達。

一、經病之輕症︰皮毛枯澀、汗出、眩運、鼻塞者,肺之經病。血脈不榮,顏色惟悴者,心之經病。肌肉消瘦,浮腫不仁,肉 筋惕,四肢不用者,脾之經病。筋力疲困,拘急掉瘈瘲,脅肋脹痛者,肝之經病。口眼歪斜,足陽明及肝膽病。骨弱無力,坐立不能者,腎之經病。

一、經病之危症︰皮腠冰冷,滑汗如油,畏寒之甚者,肺之經病。眼瞀昏黑,筋痛極者,肝腎經病,耳聾無聞,骨痛極者,腎之經病。反張戴眼,腰脊如折,膀胱經病。舌強不能言,心腎經病。唇緩口開,手撒,脾之經病。

一、臟病之稍輕症︰咳嗽微喘短氣,悲尤不已者,病在肺臟。言語無倫,神昏多笑,不寐者,病在心臟。腹滿少食,吐涎嘔惡,吞酸噯氣,譫語多思者,病在脾臟。胸脅氣逆,多驚多怒者,病在肝臟。小腹疼痛,二便不調,動氣上沖,呻吟多恐者,病在腎臟。

一、臟病之危症︰氣大急大喘,或氣脫失聲,色灰白或紫赤色者,肺腎氣絕。神色脫,昏沉不醒,色赤黑者,心臟氣絕。痰涎壅極,吞吐不能,呃逆不止,腹脹極,色赤黑者,脾胃氣絕。眼閉不開,躁急擾亂,懊 囊縮,色青灰白者,肝臟氣絕。聲喑寒厥,便閉泄不禁,腎臟氣絕。

痿病門

張子和曰︰痿之為狀,兩足痿弱,不能行用。由腎水不能勝心火,心火上爍肺金,肺金受火製,六葉皆焦,皮毛虛弱,急而薄者,則生痿 。 者,足不能伸而行也。腎水者,肺金之子也。今腎水衰少,隨火上炎,腎主兩足,故骨髓衰竭,由使內太過而致。然《至真要大論》云:諸痿喘嘔,皆屬於上。上者,上焦也。三焦者,手少陽相火也。痿、喘、嘔三病,皆在膈上,屬肺金之部分也。故肌痺傳為脈痿,濕痿不仁傳為肉痿,髓竭足 傳為骨痿,房室太過為筋痿,傳為白淫。大抵痿之為病,皆因客熱而成,好欲貪色,強力過度,漸成痿疾,故痿 屬肺,脈痿屬心,筋痿屬肝,肉痿屬脾,骨痰屬腎,總由肺受火邪葉焦之故,相傳於四臟,痿病成矣。故疾病無寒,其人脈必浮而大,治之之法,與治痺頗異,風寒濕痺猶可湯蒸燔炙,時或一效,惟痿用之轉甚。蓋痿以肺熱為本,葉焦而成痿,以此傳於五臟,若作寒治,是不刃而殺也。《內經》謂治痿之法,獨取陽明。陽明者,胃脈也,五臟六腑之海也,主潤養宗筋。宗筋主束骨,又主大利機關。機關者,身中大關節也,以司屈伸。

是以陽明虛則宗筋縱,宗筋縱則大脈不伸,兩足痿弱。然取陽明者,胃脈也,胃為水之誨,人之四季以胃氣為本,本固則精化,精化則髓充,髓充則足能履矣。

丹溪先生曰︰諸痿起於肺熱,只此一句,便見治法大意。蓋肺金體燥而居上,主氣,畏火者也。脾土性溫而居中,主四肢,畏木者也。火性炎上,若嗜欲無節,則水失所養,火寡於畏而侮所勝,肺得火邪而熱矣。木性剛急,肺受熱則金失所養,木寡於畏而侮所勝,脾得木邪而傷矣,肺熱則不能管攝一身,脾傷則四肢不能為用,而諸痿之病作。經曰︰東方實,西方虛,瀉南方,補北方。夫瀉南方則肺金清而東方不實,何脾傷之有?補北方則心火降而四方不虛,何肺熱之有?故陽明實則宗筋潤,能束骨而利機關矣。

治痿之法,無出於此。駱龍吉亦曰︰風火既熾,當滋腎水。

李士材曰︰丹溪之言,治痿當矣,惜乎其未備。經言病本雖五臟各有,而獨重太陰肺;治法雖諸經各調,而獨重陽明胃。蓋肺主氣化,以行令於一身,五臟之熱火熏蒸,則金被克而肺熱葉焦,故致疾有五臟之殊,而手太陰之地未有不傷者也。胃主受水以灌溉於四肢,肺金之受邪失正,則本無製而侮其所勝,故治法有五臟之施,而足陽明之地未有或遺者也。然而獨取陽明,所謂真氣所受於天,與谷並而充身,陽明虛則五臟無所稟,不能行氣血、濡筋骨、利機關,故百體中隨其不得受水處不用而為痿,不獨取陽明,而何取哉?丹溪申明瀉南補北之說固當,若胃虛減食者,當以芳香辛溫之劑治之。若拘於瀉南之說,則胃愈傷矣。誠能本此施治,其於痿思過半矣。治法︰心熱脈痿,鐵粉、銀箔、黃連、苦參、龍膽草、石蜜、牛黃、龍齒、秦艽、白蘚皮、牡丹皮、地骨皮、雷丸、犀角之屬;肝氣熱筋痿,生地、天冬、百合、紫葳、白蒺藜、杜仲、萆 、菟絲子、川牛膝、黃芩、黃連之屬;脾氣熱肉痿,二木、二陳、霞天膏之屬;腎氣熱骨痿,金剛丸、牛膝丸、加味四斤丸、煨腎丸;肺熱痿,黃 、天冬、麥冬、石斛、百合、山藥、犀角、通草、桔梗、枯芩、山梔、杏仁、秦艽之屬;挾濕熱,健步丸加黃柏、蒼朮、黃芩,或清燥湯;濕痰,二陳、二朮、竹瀝、薑汁;血虛,四物湯、二妙散、補陰丸;氣虛,四君子湯合二妙散;氣血俱虛,十全大補湯;食積,木香檳榔丸;死血,桃仁、紅花、蓬朮、川山甲,四物湯;腎肝下虛,補益腎肝丸。

痰飲門

王節齋曰︰痰者病也。人之一身,氣血清順則津液流通,何痰之有?惟夫氣血濁逆,則津液不清,熏蒸成聚,而變為痰焉。痰之本水也,原於腎;痰之動濕也,主於脾。古人用二陳湯為治痰通用者,所以實脾燥濕,治其標也。然以之而治濕痰、寒痰、痰飲、痰涎,則固是矣。若夫痰因火上,肺金不清,咳嗽時作,及老痰、郁痰,結成粘塊,凝滯喉間,吐咯難出,此等之痰,皆因火邪上炎,熏於上焦,肺氣被郁,故其津液之隨氣而升者,為火熏蒸,凝濁鬱結而成,歲月積久,根深蒂固,故名老痰、郁痰。而其原則火邪也,病在上焦心肺之分,咽喉之間,非中焦脾胃濕痰、冷痰、痰飲、痰涎之比也。故湯藥難治,亦非半夏、茯苓、蒼朮、枳實、南星等藥所能治也。惟開鬱降火,清潤肺金,而消化凝結之痰,緩以治之,庶可取效;天冬、黃芩、海粉、栝蔞仁、桔梗、香附、連翹。青黛、芒硝、橘紅。大率飲酒之人,酒氣上升為火,肺與胃脘皆受火邪,故鬱滯而成,此天冬、黃芩瀉肺火也,海粉、芒硝咸以軟堅也,栝蔞潤肺除痰,香附開鬱降氣,連翹開結降火,青黛解鬱火,故皆不用辛燥之藥。

痰屬濕熱,乃津液所化,因風寒濕熱之感,或七情飲食所傷,以致氣逆液濁,變為痰飲。或吐咯不出,或凝滯胸膈,或留聚腸胃,或流注經絡、四肢,隨氣升降,遍身上下,無處不到。其為病也,為喘,為咳,為惡心、嘔吐,為痞膈壅塞、關格異病,為泄,為眩運,為嘈雜、怔忡、驚悸,為顛狂,為寒熱,為腫痛。

或胸間轆轆有聲,或背心一點常如冰冷,或四肢麻癢不仁,皆痰所致。百病中多有兼痰者,世所不知也。痰有新久輕重之殊,新而輕者,形氣清白稀薄,氣味亦淡;久而重者,黃濁稠粘凝結,咳之難出,漸成惡味,酸辣鹹苦,甚至帶血而出。治法︰痰生於脾胃,實脾燥濕。又隨氣而升,宜順氣為先,分導次之,又氣升屬火,順氣在於降火,熱痰則清之,濕痰則燥之,風痰則散之,郁痰則開之,頑痰則軟之,食積痰則消之,在上者吐之,在中者下之。又中氣虛者,宜固中氣以運痰。若攻之太重,則胃氣虛而痰愈盛矣。主方用二陳湯,總治一身之痰。如要下行加引下藥,上行加引上藥。濕痰多飲,如身體倦怠之類,加蒼朮,白朮。寒痰痞塞胸中,加半夏,甚者加麻黃、細辛、烏頭之類。痰厥頭痛,亦加半夏。風厥加南星、枳殼、白附子、天麻、僵蠶、豬牙皂角之類。氣虛者則更加竹瀝,氣實加荊瀝,俱用薑汁。熱痰加黃芩、黃連,痰因火盛逆上,降火為先,加白朮、黃芩、石膏、黃連之類。眩運嘈雜,火動其痰也,亦加山梔、黃連、黃芩。血虛有痰者,加天冬、知母、栝蔞,香附、竹瀝、薑汁。帶血者,更加黃芩、白芍、桑皮。血滯不行,中焦有飲者,取竹瀝,加薑、韭自然汁。氣虛有痰者,加人參、白朮。脾虛者,宜補中益氣以運痰。下陷加白朮、白芍、神曲,兼用升麻提起。內傷挾痰,加參、耆、白朮之類,薑汁傳送,或加竹瀝尤妙。食積痰,加神曲、山楂、麥芽、炒黃連、枳實以消之。甚者必用攻之,宜丸藥。兼血虛者,用補血藥送下。中焦有痰者,食積也。胃氣亦賴所養,若攻之,盡則虛矣。老痰用海石、半夏、栝蔞仁、香附、連翹之類。五倍子佐他藥,大治頑痰,宜丸藥。喉中有物,咯不出,咽不下者,此痰結也。用藥化之,加鹹味軟堅之類,宜栝蔞、海石、桔梗、連翹、香附,少佐朴硝、薑汁,蜜化噙服。脈澀者,卒難開,痰在膈上,必用吐法。膠固稠粘者,脈浮者,痰在經絡間者,必用吐,吐中有發散之義。凡用吐,升提其氣便吐,如防風、川芎、桔梗、芽茶、生薑、韭汁之類,或瓜蒂散。凡吐,用布緊勒肚,於不通風處。痰在腸胃可下,枳實、甘遂、巴豆、大黃、芒硝之類,凡痰用利藥過多,腸胃易虛,則痰易生而多。痰在脅下,非白芥子不能除。

痰在皮裡膜外,非薑汁、竹瀝不可及。在四肢,非竹瀝不開。在經絡中,亦用竹瀝,必佐以薑汁、韭汁。膈間有痰,或顛狂,或健忘,或風痰,俱用竹瀝,與荊汁同功。氣虛少食,用竹瀝。氣實能食,用荊瀝。凡人身上中下有塊,是痰也,問其平日好食何物,吐下後方用藥。凡人頭面頸頰身中有痰核,不痛不紅,不作膿者,皆痰疰也,宜隨處用藥消之。滾痰丸功瀉腸胃痰積,及小兒食積痰,急驚痰盛者,最為要藥,常令合備,但量人虛實用之。

薛立齋曰,痰者脾胃之津液,或為飲食所傷,或因七精六淫所擾,故氣壅而痰聚。諺云肥人多痰,而在瘦人亦有之者,何也?蓋脾統血,行氣之經,氣血俱盛,何痰之有?皆由過思與飲食所傷,損其經絡,脾血既虛,胃氣獨盛,是以濕因氣化,故多痰也。游行周身,無所不至,痰氣既盛,客必勝主,或奪於脾之大絡之氣,則倏然仆地者,此痰厥也。升於肺者則喘急咳嗽,迷於心則怔忡恍惚,走於肝則眩運不仁、脅肋脹滿,關於腎不咯而多痰唾,留於胃脘則嘔泄而作寒熱,注於胸則咽嗝不利、眉棱骨痛,入於腸則轆轆有聲,散則有聲,聚則不利。竊謂若脾氣虛不能消濕,宜用補中益氣湯加茯苓、半夏。若脾氣虛弱,濕熱所致,宜用東垣清燥湯。若因胃氣虛弱,寒痰凝結,宜用人參理中湯。

若因脾胃虛寒,而痰凝滯者,宜理中化痰丸。若因脾虛而痰滯氣逆者,宜用六君子加木香。若因脾胃虛弱而肝木乘侮,宜六君子加柴胡,頭痛宜用白朮半夏天麻湯。若因脾胃虛弱,寒邪所乘以致頭痛,宜用附子細辛湯。《脈訣》云熱則生風,故云風自火出。若風邪氣滯,痰蘊於胸中者,宜用南星、枳殼、白附子、天麻、僵蠶、牙皂之類。若因肺經風熱而生痰者,宜用金沸草散。若因風火相搏,肝經風熱熾盛而生痰者,宜用牛黃抱龍丸,或牛黃清心丸。若因肝經血燥而生痰者,宜用柴胡梔子散。若因中氣虛弱,不能運化而生痰者,宜用六君、柴胡、鉤藤。

李士材曰︰五痰五飲症各不同,至於脾、肺二家之痰,尤不可混。脾為濕土,喜溫而惡寒潤,故二朮、星、夏為要藥;肺為燥金,喜涼潤而惡溫燥,故二母、二冬、地黃、桔梗為要藥。二者易治,鮮不危困。每見世俗惡半夏之燥,喜貝母之潤,若是脾痰,則土氣益傷,飲食忽減矣。即使肺痰,毋過於涼潤以傷中州,稍用脾藥以生肺金,方為善治。故曰︰不理脾胃,非其治也。

王中 曰︰古今醫方,痰論已嘗喻及。顧外淫之病,當祖仲景專科。若七情之方,雖有多門,原其本標,半因痰病,蓋亦有因病而生痰者也。故痰之為病,不出六經。醫書以脾為中州,合胃為表裡,胃為水之海,其氣熏蒸,上朝肺為華蓋,主司皮毛,周流內外,充潤百骸,氤氳為榮衛之氣,合會為津液不源。

隨經變化,在肝名津,在肺名液,在心名血,在腎為精,在胃為涎。元和純粹,穀氣相資,升降無窮。髓、腦、涕、唾、精、津、氣、血、液,同出一源,而隨機應感,故凝之則為敗痰。夫痰者,濕類也,屬足太陰濕土所司,故腫滿至極則必浮,在方則有理氣消腫之藥。故不言痰也。肺為貯痰之器,痰實郁勃而濕熱化,化屬乎少陰君火所司,在方則有除熱清劑,故不言痰也。火盛金衰,木無以製,屬足厥陰風木所司,風性飄蕩,動靜不常,干犯諸經,在方則有一百二十種風,故不言痰也。痰乃敗精結實之形,窒礙朝會隧道,氣不流暢,在方則有七十二般氣,故不言痰也。津既為痰,不複合氣,氤氳停留肺胃之間,自為惡物,其冷如冰。積之日久,或咳不咳,或喘不喘,或嘔噦涎沫,或不吐痰,或面青唇黑,四肢厥逆,或惡風,或惡寒,或頭疼身痛,或多汗如雨,或即無汗。本因肺氣,狀若傷寒,屬足太陽寒水所司,在方則合分治法,故不言痰也。或因志不遂,憂思鬱結,或因驚伏痰,或因伏痰怔忡,如畏人捕,拂勃至甚,火氣上炎;性好夸大;語言錯謬,狂亂悲笑,逾垣上屋,邪陽獨盛,膂力過人,屬少陽相火所司,在方則有寧志鎮心之劑,故不言痰也。中風者,涎痰浮凝,津不潤下,大便燥澀。有伏痰者,肺氣不治,開合失常,衣食辛熱,或天氣抑蒸,內外交爍而壅,或沖冒風寒,則毛竅驟開,肺壅痰塞,甚至皮毛枯竭皺燥,並屬陽明燥金所司,在方則各方証類,故不言痰也。

蓋因痰而致病者,先治其痰,後調餘病;因病而致痰者,先調其病,後逐其痰。其有敗痰既下,諸症悉除。

經又云:有治本而得者,有治標而得者。此之謂也。

戴元禮曰︰凡人忽患胸、背、手、足、頭,項、腰、胯痛不可忍,連筋骨,牽引吊痛,坐臥不安,走易不定,俗醫不曉,謂之走,用風藥及針灸,非也。以藥貼,亦非也。或頭痛不可舉,或神思昏倦多睡,或飲食無味,痰唾稠粘,夜間喉中如鋸聲,多流涎唾,手足重墜痺冷,脈不通,誤認為癱瘓,亦非也。乃是痰飲頑涎伏在心膈上下,變為此疾。

張子和曰︰留飲之証,不過蓄水而已。然其得之,由來有五︰肝憤郁而不得伸則乘脾,脾氣不化,故為留飲。肝主慮,久慮而不決,則飲食不行。脾主思,久思而不已則脾結,故亦為留飲。因勞役遠行,乘困飲水,脾胃力衰,因而嗜臥,不能布散於脈,亦為留飲。飲酒過多,腸胃已滿,又複增之,脬經不及滲泄,久久如斯,亦為留飲。隆暑津液焦涸,喜飲寒水,本欲止渴,乘快過多,逸而不勤,亦為留飲。人病飲者,不能出此五者之外。然水者陰物也,積水則生濕,停酒則發燥,久則成痰。在左脅者同肥氣,在右脅者同息賁,上入肺則多嗽,下入大腸則為泄,入腎則為涌水,濯濯如囊漿,上下無所不之,故在太陽則為支飲,皆由氣逆而得之。故濕在上者,目黃面浮。在下者,股膝腫厥;在中者,支滿痞膈。痰逆在陽不去者,久則化氣。在陰不去者,久則成形。今代劉河間,依仲景十棗湯,製三花神佑丸,而加大黃、牽牛。新得之痰,下三五十丸,氣流飲去。在上可以瓜蒂散通之,下以禹功丸去之,然後以痰劑流其餘蘊。複未盡者,可以苦葶藶、杏仁、桑皮、椒目等逐水之藥,伏水皆去矣。夫黃連、黃柏可以清上燥濕,黃 、茯苓可以補下滲濕,二者可以收後,不可以先驅。治病有先後,邪未去時,慎不可補耳。

戴院使曰︰有飲癖積成塊,在腹脅之間,類積聚,用破塊藥多不效,此當行其飲,宜導痰湯。

何以知其為飲?其人先曾病瘥,口吐涎沫、清水,或素來多痰者是也。又多飲人結成酒癖,腹脅積塊,脹急疼痛,或全身腫滿,肌黃少食,宜十味大七氣湯,紅花酒煎服。

王中 曰︰一切無痰不嗽不噦者,世人莫知為痰。又見之於脈,有蝦游、雀啄、代止之形,亦時有痰氣關格者。若非諳練揚歷,未免依經斷病,而貽笑大方。蓋痰凝氣滯,關格不通,其脈固有不可動者。

有兩三路亂動,時有時無者,或尺寸一有一無者,有關脈絕滑不見者,或時動而大小不常者,有平居之人忽然而然者,有素稟痰病不時而然者,有僵仆暴中而然者,非皆死脈也,實因乎痰而然。

然痰之為症,方書散入雜症,是以大小七氣湯、治中、二陳、半夏茯苓湯,細辛、白朮、薄荷、石膏、白礬、皂角、南星、貝母、常山,以至青州白丸子、壽星散,利種消酒化氣、去風寬膈、止惡諸方,皆顯仁藏,用於其間。古人治痰,莫不在斯。

而余因製滾痰丸一方,獲效萬無一失。惟脫形不食,及水泄並孕婦不服外,自數歲以上至八旬者,皆可量度餌之。或常人大便頻去,或稍腹痛,或微覺後重,但看其色焦黃稠粘者,並是痰瀉,正宜服之。逐去頑痰,臟腑清利,自然不泄也。

喻嘉言曰︰痰飲之証,留伏二義,最為難明。《金匱》論留飲者三,伏飲者一。曰︰心下有留飲,其人背寒如掌大。曰︰留飲者,脅下痛引缺盆。曰︰胸中有留飲,其人短氣而渴,四肢歷節痛。言胸中留飲,阻抑上焦心肺之陽而為陰噎,則有深入於背者有冷無熱,並阻督脈上升之陽,而背寒如掌大,無非陽火內鬱之象也。脅下為手足厥陰上下之脈,而足少陽之脈,則由缺盆過季脅,故脅下引缺盆而痛,為留飲偏阻,是木火不升之象。飲留胸中,短氣而渴,四肢歷節痛,為肺不行氣,脾不散精之象也。合三條而觀之,心、肺、肝、脾,痰飲皆可留而累之矣。至伏飲,曰︰膈上病痰,飲喘嗽吐,發則寒熱,背痛腰疼,目泣自出,其人振振身,劇則必有伏飲。言胸中乃陽氣所治,留飲阻抑其陽,則不能發動。然重陰終難蔽,有時陽伸,忽而吐發。然伸而複屈,太陽不伸,作寒熱、腰背痛、目泣;少陽不伸,風火之化,郁而並於陽明土中,陽明主肌肉,遂振振身 而劇也。留飲之伏而不去,其為累更大若此。治法無大於用溫藥和之,而急以通其陽,若仲景苓桂朮甘湯等,雖治支滿目眩,可於此仿其意矣。

又曰︰小兒慢脾風,痰飲阻塞竅隧,星附六君湯以醒之。老人腎虛水泛,痰飲上涌,崔氏八味丸以攝之。若脾胃虛寒,飲食不思,陰氣痞塞,嘔吐涎沫者,宜溫其中。真陽虛者,更補其下。然熱痰乘風火上入,目暗耳鳴,多似虛証,誤行溫補,轉錮其痰,永無出路,醫之過耳。

滯下門

劉宗濃曰︰滯下之病,皆由腸胃日受飲食之積餘不盡,留滯於內,濕蒸熱淤,鬱結日深,伏而不作,時逢炎暑大行,相火司令,又調攝失宜,複感酷熱之毒,至秋陽氣始收,火氣下降,蒸發蓄積,而滯下之証作矣。以其積滯之滯行,故名之曰滯下。其濕熱積淤,干於血分則赤,干於氣分則白,赤白兼下,氣血俱受邪矣。久而不愈,氣血不運,脾積不磨,陳積脫滑,凝若魚腦矣。甚則腸胃空虛,關門失守,濁液並流,色非一類,錯雜混下,狀如豆汁矣。

脾氣下陷,虛坐努力,便出色如白膿矣。其熱傷血深,濕毒相淤,粘結紫色,則紫黑矣。其污濁積而欲出,氣滯而不與之俱出,所以下迫窘痛,後重裡急,圊不能便,起止不安,此皆大腸經有所壅遏,窒礙不得宣通故也。

嘗見世方一偏,妄用兜澀,下以巴,或指濕熱,與以淡滲,非其治矣。長沙論云:痢之可下者,悉用大黃之劑;可溫用者,是薑附之類。河間亦言︰後重則宜下,腹痛則宜和,身重則除濕,脈弦則去風,膿血稠粘以重藥竭之,身冷如汗以重藥導之,風邪內蓄宜汗之,騖溏為痢當溫之,在表者汗之,在裡者下之,在上者涌之,在下者竭之,身表熱內疏之,小便澀者分利之。用藥輕重之別,又加詳載。行血則便膿自愈,調氣則後重自除。而丹溪又謂︰有大虛大寒者,法當溫補。觀此治法,詎可膠柱鼓瑟?又有胃弱而閉不食,此名噤口痢。內格嘔逆,火起上炎之象。此則胃虛木火乘之,是土敗木賊也,多成危候。

李士材曰︰治痢之法,庸工謂痛無補法,是以百無一補。而世之病痢者,十有九虛,請悉言之。氣本下陷,而再行其氣,後重不益甚乎;中本虛衰,而複攻其積,元氣不愈竭乎?濕熱傷血者自宜調血,若過行推蕩,血不轉傷乎;津亡作渴者自宜止泄,若但與滲利,津不轉耗乎?且曰直待痛止方補,不知因虛而痛者,愈攻則愈虛,愈虛則愈痛矣。此皆本末未明,據有形之疾病,不思無形之元氣也。是故脈來微弱者可補,形色虛薄者可補,疾後而痢者可補,因攻而劇者可補。尤有至要者,則在脾腎兩臟,如先泄而後痢者,脾傳腎,為賊邪,難治;先痢而後泄者,腎傳脾,為微邪,易治。是知在脾者病淺,在腎者病深。腎為胃關,未有久痢而腎不損,故治痢不知補腎,非其治也。凡四君、歸脾、十全、補中,皆補脾虛,未嘗不善。若病在火衰,土位無母,設非桂附大補命門,以救脾家之母,則飲食何由而進,門戶何由而固哉?後重,有邪迫而後重者,至圊稍減,未幾複甚;虛滑而後重者,圊後不減,以得解愈虛故也。下後仍後重者,當甘草緩之,升麻舉之。

噤口,食不得入,到口即吐。有邪在上膈,火氣沖逆者,黃連、木香、桔梗、橘紅、茯苓、菖蒲;有胃虛嘔逆者,治中湯;有陽氣不足宿食未消者,理中湯加砂仁、木香、陳皮、豆蔻;有肝氣嘔吐者,木香、黃連、茱萸、青皮、芍藥之類;有積穢在下惡氣熏蒸者,承氣湯,石蓮為末,陳米湯調下。石蓮即蓮子之老者,市中皆木蓮,不可用。丹溪用人參、黃連,濃煎,加薑汁,細細呷之。但得一呷下咽便開。

不治症 下純血者死,如屋漏水者死,大孔如筒者死,唇若塗朱者死,發熱不休者死。色如魚腦、如豬肝半死半生,脈細、皮寒、氣少、前後泄痢、飲食不入,是謂五虛,死。惟用參附,十可救一。

喻嘉言曰︰治瘧之法,當從少陽;治痢之表,法亦當從於少陽,蓋水之氣,由胃入腸,疾趨而下,始焉少陽生發之氣不伸,繼焉少陽生發之氣轉陷,故泛而求之陽明,不若專而求之少陽。俾蒼天清淨之氣,足以升舉,物產之味,自然變化精微,輸泄有度,而無下痢奔迫之苦矣。況兩陽所藏之精液,既以下泄,尤不可更發其汗。在傷寒經禁,明有陽明禁汗之條,而《金匱》複申下痢發汗之禁,所以當從少陽半表之法,緩緩逆挽其下陷之清氣,俾身中行春夏之令。究竟亦是和法,其下陷之氣已舉矣。

凡先泄後痢者逆也,複通之而不已者虛也。脈微遲宜溫補。脈弦數為逆,主死。產後痢亦宜溫補。

腹痛因肺金之氣鬱於大腸之間者,以苦梗發之,後用痢藥。肛門痛,熱留於下也。初病身熱,脈洪大,宜清之,黃芩芍藥湯。病久身冷自汗,宜溫之,理中湯。下血者,宜涼血活血,當歸、黃芩、桃仁之類。

風邪陷下者,宜升提之。濕熱傷血者,宜行濕清熱。下墜異常,積中有紫黑血,而且痛甚者,此為死血,用桃仁、滑石行之。血痢久不愈者,屬陽虛陰脫,用八珍湯加升舉之藥。甚有陣陣自下,手足厥冷,脈漸微縮,此為元氣欲絕,急灸氣海,用附子理中湯,稍遲無救。久痢血,脈沉弱,諸藥不效,十全大補加薑棗入蜜煎服。

治痢有標本先後︰以腸胃論,大腸為標,胃為本;以經脈論,手足陽明為標,少陽相火為本。故胃受濕熱,水從少陽之火化,變為惡濁,傳入於大腸,不治少陽,但治陽明,無益也。少陽生發之氣,傳入土中,因而下陷,不先以辛涼舉之,而以苦寒奪之,痢無止期矣。且病情有虛實,實者邪氣實,虛者正氣虛也。

七實三虛,攻邪為先;七虛三實,扶正為本。十分實邪,即為壯火食氣,無正可扶,急去其邪,以留其正;十分虛邪,即為奄奄一息,無實可攻,急補其正,聽邪自去可耳。

王節齋曰︰痢是濕熱、食積,治者別五色以屬五臟,白者傷氣分,赤者傷血分,赤白相雜氣血俱傷,黃者食積。治法,泄腸胃之濕熱,開鬱結之氣,消化積滯,通風通用。其初只是下之,下後未愈,隨証調之。

痢稍久者,不可下,胃虛故也。痢多屬熱,亦有虛與寒者。虛者宜補,寒者宜溫,年老人及虛弱者不宜下。

主方︰黃芩、黃連、白芍(此三味痢疾必用之藥)、木香、枳殼、檳榔、炙甘草。
若腹痛,加當歸、砂仁,再加木香、芍藥。
若後重,加滑石,再加枳殼、檳榔、白芍、生用條芩。
若白痢,加白朮、茯苓、滑石、陳皮。初欲下之,加大黃。兼食積,加山楂、枳實。
若紅痢,加當歸、川芎、桃仁。初欲下之,加大黃。
若紅白相雜,加川芎,當歸、桃仁以理血,滑石、陳皮、蒼朮以理氣,有食積亦加山楂、枳實。
若白痢久,胃弱氣虛,或下後未愈,減芩、連、芍,加白朮、黃耆、茯苓、陳皮、砂仁,再加炙乾薑。
若紅痢久,胃氣弱血虛,或下後未愈,減芩、連,加當歸、川芎、熟地、阿膠、陳皮、白朮。
若赤黑相雜,此濕勝也,小便赤澀短少,加木通、澤瀉、茯苓、山梔,以分利之。
若血痢,加當歸、川芎、生地、桃仁、槐花。久不愈,減芩、連、枳、檳,加阿膠、炒側柏葉、黑乾薑、白朮、陳皮。
若久利後重不去,此大腸墜下,去檳榔、枳殼,用條芩加升麻以提之。
若嘔吐食不得下,加石膏、陳皮、山梔,入薑汁,緩呷之,以泄胃口之熱。

如氣血虛而痢者,四物湯加人參、白朮、陳皮、芩、連、阿膠之類以補之,而痢自止。
若寒痢,用黃連、木香、酒芍、當歸、炙乾薑、砂仁、濃朴、肉桂之類。

若誤服濕熱之藥止澀之,雖積久亦宜用前法以下之,下後方調之。若下之未愈,又用前法調理而久不愈,此屬虛寒滑脫,宜用補寒,更加龍骨、赤石脂、粟殼、烏梅等收澀之藥。

張景岳曰︰凡治痢疾,最當察虛實、辨寒熱。此泄痢中最大關系,而陰陽之診為尤急。如實症,必形氣強壯,脈息滑實,或素縱口腹,多脹滿堅痛,及年少新病,脾氣未損者,方可用治標之法,行之利之泄之。若虛症,形體薄弱,顏色青白,脈雖緊數而無力無神,脈見真弦,中虛似實;或素稟陽衰,素多痰積;或偶犯生冷,偶中雨水陰寒,總惟脾弱之輩,多有此症。

寒熱之辨︰果熱則必畏熱而喜冷,不欲衣被,渴甚飲水,小便熱澀而痛,下純血鮮紅,脈滑實有力,形躁急多煩。若無此症而泄痢不止,必是虛寒。

至於陰陽之用,欲其相濟不欲其相賊,陽賊陰則為焦枯,陰賊陽則為寂滅。蓋陰常喜靜而惡動,陽常喜暖而惡寒。及其相賊,陰畏陽之亢,所以陰遇陽邪,非枯即槁;陽畏陰之毒,所以陽逢陰寇,不走即飛。

凡諸病劇而有假真疑似者,即其症也,而尤於傷寒痢疾為最。

今之痢甚者,多見上下皆有熱証,而實非真熱,如煩則似熱非熱,躁則似狂非狂,懊 不寧,莫可名狀,此非真熱之証也,蓋以精血敗傷,火中無水,而陰失其靜,故煩躁若此也。

又如飛於上則為口渴、喉瘡,或面紅身熱;走於下則孔熱、孔痛,便黃便血,此非實熱症也。蓋以水火相刑,陽為陰逐而火離其位,故飛走若此也。今人但見此等症,僉曰熱矣,而詎知煩躁之為陰虛,飛走之為陽虛耶?且如肌表皆由熱症,本當惡熱,而反不舍衣被,或臍腹喜暖,宜熨宜按者,此外雖熱而內有寒也。

又如九竅皆有熱症,必喜冷凍飲料,然口雖欲寒而腹畏之,或寒冷下咽,反增嘔惡腹疼,或噎塞不行,反生脹悶,或口苦雖有瘡痛而反欲熱湯,此則上下雖熱而中焦有寒也。此外有陽氣素弱,脈色少神等症,若再犯寒涼,必致飛者益飛,走者益走,欲孤陽之不滅,不可得也。

凡治此者,但能引火歸源,使丹田暖則火就燥,下元固則氣歸精,此陰陽顛倒之神理也。

凡泄痢腹痛,有實熱虛寒之辨。實熱或因食積、火邪,然多脹滿堅硬,痛而拒按,此屬停滯,微則行之,甚者逐之。火邪顯有內熱,清之利之。大都邪實於中者,必多氣逆,治法無論是食是火,皆當行氣為先。

虛寒者由寒氣之在臟,故腹痛也。蓋元氣不足於內,則雖無外受寒邪,而中氣不暖,即寒症也。泄痢不止,胃氣受傷,膏血切膚,安能不痛?此其為痛,乃因剝及腸臟而然。凡寒侵臟腑,及絡脈受傷,血動氣滯者,皆能為痛。但察其不實不堅,喜按熨胸腹,似飢而不欲食,胃脘作嘔,而多吞酸,無實熱等症,總屬虛寒。速宜溫養脾胃,不得再加消伐。如痛之甚,少加木香以順其氣,或多加當歸以和其血,俟痛稍減,則當去此二味。蓋又恐木香之耗氣,當歸之滑腸也。蓋寒在下焦而作痛,必加吳茱萸。或痛不至甚,只以溫補脾腎為主,使脾胃安則痛自止。

泄痢之症,必多口渴,當審其有火無火。若火盛熏脾爍胃,津液耗竭,好飲冰水,多而不厭,隨飲隨消者,此熱渴,治宜涼也。若雖飲水而不至甚多,或時喜涼,複不喜涼,此即寒聚於中,而無根之火浮載於上,不宜涼也。於喜熱喜涼,即可辨其寒熱。似渴者乾也,非渴也。口雖干而不欲湯飲,則尤非熱症。

蓋水泄於下,必津涸於上,故不免於渴。渴而欲飲,正以內水不足,欲得外水以相濟也,詎必皆因於火乎?且氣為水母。其有氣虛不能生水者,必補其母;土為水生,其有脾虛不能約水者,必強其主,而渴止矣。使能不治其渴。而治其所以渴,何渴病之有?凡痢小水必多不利,其寒熱虛實,大宜詳察。若暴注之泄,清濁不分,水並歸於大腸,其不利者暫也。若非其熱,則或以中寒而逼陽於下,或泄痢亡陰而水虧色變,或下焦陽氣不暖而水無以化,或妄用滲利而涕逼汁乾者,俱有之。但察其三焦無火,則雖黃雖澀,縱皆亡陰亡液之症,速當培補真陰,是為良法。

凡裡急後重,病在廣腸下肛,其病本則在脾胃,凡熱痢、寒痢、虛痢皆有之,不得盡以為熱也。蓋中焦有熱,則熱邪下迫;中焦有寒,則寒邪下迫;脾胃氣虛,則氣陷下迫。欲治此者,當散其所因,以治脾胃之本,則無有不愈,然病在廣腸,已非食積,而所留者,惟下陷之氣,氣本無形,故雖欲出而實無所出,是皆氣之使然耳。河間謂行血則便膿自愈,調氣則後重自除,是固然矣。然調氣之法,如氣熱者涼之,寒者溫之,虛者補之,陷者舉之,皆調也,必使氣和,乃為調氣。若但以木香、檳榔、當歸、大黃行血散氣之屬,謂之調和,不知此所以行散者,皆中焦之氣,氣既下陷,而複行之散之,則氣必更陷,其能愈乎?痛有大孔痛者,脾胃不和,水之氣失其正化,而濁惡難堪之味出之孔道,此痛之不能免也,又若火因泄陷,陽為陰逐,則胃中陽氣並逼於下,無從解散,此腫之所由生也。故寒痢、熱痢皆為腫痛,痢多則痛多,痢少則痛少,痛與不痛,亦由氣之陷與不陷耳。治此者,但治其痢,則痛腫自散。

凡積聚之辯,果以飲食之滯,或積聚成塊,或脹滿硬痛,不化不行,乃謂之積,所當逐也。至於膿垢,非糟粕之屬,實附腸著臟之脂膏,皆精血之屬也,無論瘦人、肥人,皆有此脂。今之患此者,必以五內受傷,脂膏不固,故曰剝而下。若臟氣稍強,則隨去隨生。若臟氣剝削殆盡,或以久泄久痢,但見血水及屋漏者,此敗竭極危之候也,惟安之固之,猶恐不及,況攻之逐之,用苦寒以滑之利之乎?凡痢絕血鮮紅者多熱症,以火性急速,迫而下也。紫紅白者少熱症,以陰凝血敗,損而然也。絕白者無熱症,以臟寒氣薄,滑而然也。然有以無紅而亦因熱者,此亦暴注之類,而非之痢之謂也。有以紅紫雖多而不可言熱者,此以陰絡受傷,而非暴注之比也。黃深而穢臭者,此有熱症。若淺黃色淡不甚臭,或兼腥餿氣者,此即不化之類,皆寒症也。黑而膿濃大臭者,此焦色也,多有火症。若青黑而臭薄者,此肝腎腐敗之色也。凡痢之見血者,無非陰絡受傷,或寒或熱,但傷絡脈,則無不見血,故不可必認為熱,當以脈色形氣兼而察之,庶不誤耳。

凡痢有發熱者,似乎屬火,然實熱之証,反未必發熱。惟痢傷精血,陰虛水虧者,多為熱症。或虛中有火,脈見有力,惟保其陰。若脈本無力,全屬虛火,宜壯水補陰,六味、八味。若陰虛格陽為外熱,則胃關煎、右歸飲。

一噤口不食,最危急之候。丹溪以胃口熱甚用黃連、人參治之,不知噤口不皆實熱,而虛寒者居多。

果火鬱胃中,臟腑必多熾熱,脈見洪數。若察其胃口無脹滿、火邪,但見其有出無入,臟氣不能容受。一由脾胃之弱,或嘔惡、惡聞食臭,或肌不能食,此以中焦不運,責在脾也,一由腎氣之弱,命門不暖,則大腸不固,小腸不化,而胃氣不能行,此以下焦失守,化源無主,責在腎也。欲健中焦,非參、朮、薑、草之屬不可。欲實下焦,非熟地、附子、吳茱萸、肉桂之屬不可。脾腎強而食自入,其理甚明矣。

吐瀉門(霍亂、水泄、脾瀉、腎瀉)

張子和曰︰風、濕、 三氣,合而成霍亂吐瀉轉筋,風應厥陰肝木,濕應太陰脾土也。又曰︰厥陰所至,為脅痛嘔泄;少陽所至,為嘔涌;太陽所至,為中滿霍亂吐下;太陰所至,為濡化也。轉筋者,風主肝,肝主筋,風急甚,故轉筋也。吐者 也,火主心,心主炎上;故嘔吐也。泄注者,土主濕,脾濕下注,故泄注也。脾濕,土氣為風木所克,土化不行矣。亢無雨,火盛過極,上怒發焉,甚則雷霆驟雨,大水橫流,山崩岸落,詎非太陰怒發之象耶?故人病心腹滿脹、腸鳴,而為數便,甚則心痛脅脹,嘔吐霍亂,厥發則注下,跗腫身重。啟元子謂以上病症,皆脾濕所生,是矣。

王海藏曰︰夫嘔吐而利者,霍亂也。三焦者,水之道路。邪在上焦者,則吐而不利;邪在下焦者,則利而不吐;邪在中焦,既吐且利。以飲食不節,冷熱不調,清濁相干,陰陽乖隔,遂成霍亂。揮霍撩亂,重也;吐利而已,輕也。風濕 外至,生冷硬內生,內外合而為病。六淫所傷,各有先後;飲食所滯,各有多少;內外傳變,各有輕重。以經脈臟腑,隨所應見治之。吐利止後,見外症者,只作外傷治之。

薛立齋曰︰泄瀉,米食所傷,用六君子加穀芽;麵食所傷,加麥芽;肉食所傷,加山楂。若兼寒熱作嘔,乃肝木侮脾土,用六君子加柴胡、生薑。兼嘔吐腹痛,手足厥冷,乃寒水侮土,六君加薑、桂;不應,用錢氏益黃散。若元氣下陷,發熱作渴,肢體倦怠,用補中益氣湯。若泄瀉色黃,乃脾土之真色,用六君加木香、薑、桂。若瀉在五更,清晨飲食少思,乃脾腎虛弱,五更服四神丸,日間用白朮散;如不應,或愈而複作,或飲食少思,急用八味丸補命門火,以生脾土為善。

朱丹溪曰︰泄瀉有濕、火、氣虛、痰積,食積。濕用四苓散加蒼朮,甚者蒼白二朮同加,燥濕並滲泄。

火用四苓散加木香、黃芩,伐火邪。痰積宜豁之,用海粉、青黛、黃芩、神曲,糊丸服之。在上者用吐提。

在下陷者宜升提之,用升麻、防風。氣虛用人參、白朮、炒芍藥、升麻。食積二陳湯加澤瀉、蒼朮、白朮、山楂、神曲、芎,或吞保和丸。瀉水者仍用五苓散。久病大腸氣泄,用熟地半兩,炒白芍、知母各三錢,升麻、乾薑各二錢,炙甘草一錢,為末,粥丸服之。仍用艾炷於百會穴灸三壯。脾瀉當補脾氣,健運後常用炒白朮四兩,炒神曲三兩,炒芍藥三兩半,冬月及春初用肉豆蔻代之,或散或湯,作餅子尤佳。脾泄已久,大腸不禁,此脾已脫,宜急澀之,以赤石脂、肉豆蔻、乾薑。

戴元禮曰︰凡瀉水腹不痛者,是濕。飲食入胃不住,或完穀不化,是氣虛。腹痛泄水,腸鳴,痛一陣瀉一陣,是火。或時瀉,或時不瀉,或多或少,是痰積。腹痛,甚而瀉,瀉後痛減者,是食積。

王節齋曰︰凡泄瀉病,誤用參、 等甘溫之藥,則病不能愈,而成變為黃癉,蓋瀉屬濕,甘溫之藥能生濕熱,故反助病邪,久則濕熱甚,而為癉矣。惟用苦溫、苦寒之藥以治之則愈,若寒瀉濕熱,苦溫除濕寒也。

泄止後脾胃虛弱,方可參、 之藥以補之。

趙養葵曰︰瀉痢,東垣著脾胃之論,其間治脾泄之症,庶無餘蘊矣,特未及乎腎泄也。仲景云:下利不止,醫以理中與之,利益甚,理中者,理中焦也。此利在下焦,當以理下焦法,則愈矣。昔趙以德云:聞先師言泄瀉之症,其類多端,得於六淫、五邪、飲食所傷之外,複有雜合之邪,似難執法而治。乃見先師治氣暴脫而虛,頓瀉不知人,口眼俱閉,呼吸甚微,凡欲絕者,灸氣海,飲人參膏十餘斤而愈。治積痰在肺,致其所合大腸之氣不固者,涌出上焦之痰,則肺氣不降,而大腸之虛自複矣。治憂思太過,脾氣結而不能升舉,陷入下焦而成泄瀉者,開其鬱結,補其脾胃,使穀氣升發也。治陰虛而不能司禁固之權者,峻補其腎而愈也。凡此之類甚多,先生治之,圓機活法,無他,熟在《內經》耳。

經曰︰腎主大小便。又曰︰腎司開闔。又曰︰腎開竅於二陰。腎既虛衰,則命門之火熄而水獨治,故每天五更天明時,正亥子水旺之刻,故特甚也。惟八味丸以補其陽,則腎中之水火既濟,而開闔之權得宜。況命門之火旺,火能生土,而脾亦強矣。古方有椒附丸、五味子散,皆治腎泄之神方,不可不考也。

秦越人《難經》有大瘕泄者,即腎泄也。注云:裡急後重,數至圊而不能便,莖中痛。世人不知,誤為滯下,治之禍不旋踵,此是腎虛之症。

褚氏精血論中云:精已耗而複竭之,則大小便牽痛,愈痛則愈便,愈便則愈痛,須以補中益氣湯倍升麻送四神丸,又以八味丸料加五味子、茱萸、補骨脂、肉豆蔻,多服乃愈。此等症候,以利藥致損元氣,肢體腫脹而斃者,不可枚舉。

方約之曰︰久泄腸胃虛脫,止澀之劑不得已而用之,又用藥不可太苦太甘,太苦則傷脾,太甘則生濕。

惟當以淡劑利竅為最,以滲濕燥脾為主。症雖分濕、火、虛、寒、痰、食六者之殊,而三虛不可不察。三虛者,脾虛、腎虛、肝虛也。脾虛飲食所傷也,腎虛色欲所傷也,肝虛忿怒所傷也。飲食傷脾,不能運化;色欲傷腎,不能閉藏;忿怒傷肝,木邪克土,皆令泄瀉。

又嘗論之︰瀉泄、痢、瘧,同乎一治,多由暑月脾胃氣虛,飲食傷損所致。才傷便作,則為泄瀉;停積既久,則為瘧痢。而瘧與痢又有分別︰飲食為痰,充乎胸脅,則為瘧疾;飲食為積,膠乎腸胃,則為痢症。古人謂無痰不成瘧,無積不成痢,有以哉。

工海藏曰︰吐瀉轉筋,身熱脈長,陽明本病也,宜和中,四君、平胃、建中選用。自汗脈浮者,四君加桂。脅下痛,脈弦者,建中加木瓜柴胡湯,平胃加木瓜亦可。如吐瀉後大便不通,胃中實痛,四君加大黃主之。如腹中痛,體重,脈沉細,四君加芍藥、高良薑。四肢拘急,脈沉遲,屬少陰,四君加薑、附、濃朴。四肢厥冷,微緩,屬厥陰,建中加附子、當歸。

張景岳曰︰泄瀉之本,由於脾胃受傷,則水反為濕,谷反為滯,精華之氣不能輸化。惟脾強者滯去則愈,此可以清利攻逐也。脾弱者因虛,所以易泄,因泄所以愈虛。蓋關門不固,則氣隨泄去,氣去則陽衰,而寒從中生。且陰寒之性降下,必及腎,故泄多亡陰,謂亡其陰中之陽耳。所以泄瀉不愈,必自太陰傳於少陰,而為腸,詎非降泄之甚,而陽氣不升,臟氣不固之病乎?若複以寒涼攻逐,無不致敗。

先哲曰︰治泄不利小便,非其治也。然小便不利,其因非一,宜詳辨之。如濕勝而不利,以水土相亂,並歸大腸而然也。熱勝而不利,以火乘陰分,水道閉澀而然也。有寒瀉而不利,以小腸之火受傷,氣化無權也。有脾虛而不利,以土不製水,清濁不分也,有命門火衰而不利,以真陰虧損,元精枯涸也。凡此小水不利之候,惟暴注新病,形氣強壯者可利。若病久形不足,脈症多寒,形氣虛弱者不可利。蓋虛寒之泄,本非水有餘,實因火不足;本非水不利,實因氣不行。倘不察其所病之根,未有不愈利愈虛,而速其危者矣。

又氣泄症,必先怒時挾食,隨觸而發。此肝、脾二臟受病,法當補脾之虛,順肝之氣。但虛實有微甚,宜分輕重治之。

程郊倩曰︰凡病至而能奠安治定者,全賴脾胃之氣為之主。今則邪犯中焦,卒然而起,致令脾胃失其主持,一任邪之揮霍,嘔吐下利,從其治處而擾亂之。毋論受寒中暑及挾飲食之邪,皆屬中氣乖張,陰邪來侮。

以其病陰而症則陽,變治為亂,是名霍亂。故中虛受擾,外氣輒亦失治,病發熱、頭痛、身疼、惡寒,夾此吐利而來,其脈則微澀。此屬正虛邪勝,陽微陰擾。舍溫經散寒、扶陽抑陰外,均非其治。自其初証言之,其有頭疼、發熱、身疼痛之表症,要以分寒熱而治。熱多飲水者,五苓散主之,於溫經植土中,徹其寒水;寒多惡飲水者,理中丸主之,一意溫中補土。若惡寒脈微複利,利止為亡血,所以更複發熱,四逆加人參湯主之,助陽生陰,務複盡真陽為主。若吐利止而身痛不休,當消息和解其外,宜桂枝湯小和之。若吐利汗出,發熱惡寒,四肢拘急,手足厥冷者,與既吐且利,小便複利,而大汗出,下利清穀,內寒外熱,脈微欲絕者,四逆湯主之,回陽救急,交通其氣,用仲景之法可耳。

瘧疾門

繆仲淳曰︰經云:夏傷於暑,秋必 瘧。瘧論一篇,發明已詳。蓋其間中氣不足,脾胃虛弱,暑邪乘虛客之而作,雖隨經隨症投藥解散,必先清暑益氣,調理脾胃為主。有食者兼消導奪食,有風兼散風,有老痰、伏飲者,兼豁痰逐飲,感瘴癘者兼消瘴癘,汗多者固表,無汗者解表,泄利兼升發、利小便,便燥者兼益陰潤燥。久而不解,必屬於虛,氣虛補氣,血虛補血,兩虛者氣血兼補,非大補真氣,大健脾胃不得瘳也。

蓋瘧邪由於中氣虛,破氣則傷中氣,邪不能解,甚則中滿不思飲食,作泄,惡寒口乾。惟傷食宜消,不同此法。若誤下則邪氣陷於內,變為滯下,或腹痛、腫脹、嘔惡、不思食。凡破氣下泄藥,切戒勿用。宜清暑益氣,健脾開胃,兼消痰。

宜分臟腑、手足六經所見症施治。先清暑熱,宜服白虎東加減,消息用之。其藥俱宜黃昏煎以井水,澄冷,露一宿,五更時溫服。蓋瘧乃暑邪,得露則散也。

若足太陽見症,其人腰痛、頭痛、頭重、寒從背起,先寒後熱, 然,熱止汗出難已,或遍身骨痛,小便赤,宜羌活、廣皮、黃芩、前胡、甘草、豬苓、知母。若渴者,即兼陽明,宜加石膏,倍知母、麥冬。渴而汗少,加葛根。若涉深秋,或入冬,宜多加薑皮。因虛加人參。虛汗多加黃 、桂枝,汗止即止,桂枝不可多用。若病患素有熱,去桂枝,以芍藥、五味代之。若發於陰,並加當歸。小便短澀,與六一散二三服,下午服理脾健胃藥橘紅、豆蔻、茯苓、山楂、麥芽、藿香、人參、白朮、白芍、扁豆。有肺火者,去參、朮,加麥冬,釵斛、烏梅肉。停食者必惡食,加消導藥,食消即已,多服則損中氣。胃家素有濕痰者,其症不渴、寒多,方可用半夏、橘紅、二朮,大劑與之。嘔甚者兼用薑皮。

若症見足陽明,其人發熱頭痛,鼻乾,欲引飲,目, 不得眠,甚則煩躁,畏火光、人聲、木聲,可加葛根。虛而作勞者,加人參。汗多加白朮,痰多加貝母、橘紅。寒熱俱盛,指爪見紫暗者,加桂枝。久而不解,用人參、薑皮兩許,下午服理脾健胃藥如前。

若症見足少陽經,其人往來寒熱,口苦耳聾,胸脅痛或嘔,宜服小柴胡湯。渴者去半夏,加石膏、麥冬。

肺熱去人參,加知母,倍加麥冬。有痰不渴,本方加貝母、白朮、茯苓、薑皮。病患陰虛而有熱者,雖嘔惡,忌用半夏、生薑,宜竹茹、橘紅、麥冬、茯苓、烏梅代之。以上三陽經瘧。

邪在三陽,藥宜辛寒,如石膏、知母、柴胡,甘寒如葛根、麥冬、竹葉、粳米,苦寒如黃芩之類為君,乃可以散暑邪,除熱渴,墜頭痛。兼寒甚者,則間用辛溫,如薑皮、桂枝以為向導,以伏其邪,則病易退。

凡寒甚者,病因於虛,或作勞者,亦因於虛,皆宜甘溫,以人參、黃耆,朮為君,佐以辛甘,如桂枝、薑皮之屬。脾胃虛弱,飲食不消者,則補之以參朮,佐以消導,如白豆蔻、麥芽、砂仁、草豆寇、枳實、陳皮、山楂之屬。在陰分者,則以當歸、牛膝為君,佐以薑、桂。如熱甚而渴,去薑,桂,加知母,麥冬、竹葉,牛膝、鱉甲。

若足厥陰經,其症先寒後熱也,色蒼蒼然,善太息,甚者狀如欲死,或頭疼而渴,宜先服三黃石膏東加鱉甲、柴胡、陳皮,以祛暑邪,後用當歸、鱉甲、牛膝、柴胡。如熱甚而渴,加花粉、麥冬、知母。如脾胃薄弱或溏瀉,去當歸,加人參。寒甚者,加桂枝,薑皮、人參。

足太陰見症,先寒後熱或寒多。若脾瘧,必寒從中起,善嘔,嘔已乃衰,然後發熱,熱過汗出乃已,熱甚者或渴,否則不渴,喜火,宜服桂枝湯、建中湯。虛者以人參、薑皮各兩許。有痰加朮、陳皮。

足少陰見症,寒熱俱甚,腰痛脊強,口渴,寒從下起,小便短赤,宜先服人參白虎東加桂枝,以祛暑邪,後用鱉甲、牛膝。熱甚者,加知母、麥冬。寒甚者,加桂枝。嘔則兼加薑皮。如熱甚而嘔,去桂枝、薑皮,加竹茹、人參、陳皮。肝腎同一治也。以上三陰經瘧。

夫瘧病多挾痰,以故熱痰須用貝母為君,竹瀝、竹茹、花粉、橘紅、茯苓佐之。如寒痰發熱不渴者,用半夏、白朮、陳皮為君,加生薑皮。

瘧病多挾風,有風者必用何首烏為君,白朮、陳皮為臣,葛根、薑皮、羌活佐之,不頭痛除羌活。

勞瘧病患陰不足,或作勞,或房勞,發於陰,或間日,或二日、三日一發,為病深,以鱉甲、牛膝、何首烏為君,陳皮為佐。發於夜而便燥者,加當歸,脾虛弱者勿加。

薛立齋曰︰瘧因脾胃虛弱,飲食停滯,或外邪所感,或鬱怒傷脾,或暑邪所伏。審系飲食停滯,用六君子加桔梗、蒼朮、藿香。外邪多而飲食少,用藿香正氣散。外邪少而飲食多,用人參養胃湯。勞傷元氣,用補中益氣湯。若鬱怒所傷,用小柴胡兼歸脾湯,隨証加減用之,病作時大熱躁渴,以薑湯乘熱飲之,此截瘧之良法也。每見發時飲啖生冷,多致脾胃虛損。大抵屬外感者主以補養,佐以解散,其邪自退。審系勞傷元氣,雖有百症,但用補中益氣,其病自愈,若外邪既退,即補中益氣,以實其表。若過用發表,虧損脾胃,皆致綿延難治。凡此不問陰陽日夜所發,皆宜補中益氣,此不截之截也。

夫人以脾胃為主,未有脾胃實而患瘧痢者。若專主發表、攻裡、降火、導痰,治其末而忘其本也。然此乃瘧之大略,如不應,當分六經表裡而治之。

大凡久瘧多屬元氣虛寒,蓋氣虛則寒,血虛則熱,胃虛則惡寒,脾虛則發熱,陰火下流則寒熱交作,或吐涎不食,戰粟,泄瀉,手足逆冷,皆脾胃虛弱,但補中益氣,諸症悉愈。

喻嘉言曰︰夫人四體安然,外邪得入而瘧之,每伏藏於半表半裡,入而與陰爭則寒,出而與陽爭則熱。半表半裡者,少陽也。寒熱往來,一皆少陽所主。謂少陽而無他經之症則有之,謂他經而全不涉少陽,則不成其為瘧矣。

柴胡湯本陰陽兩停之方,可隨瘧邪之進退以為進退︰如加桂枝、乾薑,則進而從陽,痺著之邪可以開矣;加黃芩,黃連,即退而從陰,暑留之邪,亦可以解矣。

咳嗽門

徐叔拱曰︰咳嗽為患,所感不同,內分經絡臟腑,外辨風寒暑濕燥火,冷熱虛實之因。咳者聲重,從丹田下起,連咳不已,為肺氣傷而不清;嗽者聲輕,在上焦中起,因脾濕動而為痰。咳嗽者,有痰有聲,痰從聲出,痰出而聲方止是也。

治之當隨臟腑四時,傷感之因,七情內傷,五臟相勝而辨治之。推其何因何脈,以用何藥。假令脈浮緩為風,風宜發散,非麻黃、細辛、旋複花、前胡之屬,金沸草散、參蘇飲之類,則不能散其風邪。

脈弦緊為寒,寒宜溫解,非乾薑、官桂、款冬、佛耳草之屬,理中湯、溫肺湯之類,則不能溫其寒邪。

脈虛軟為暑,暑當清之,非柴胡、黃芩、地骨皮之屬,六和湯中加麥冬、烏梅之類,則不清其暑毒。

脈沉澀為濕,濕當燥之,非蒼朮、白朮輩,不換金正氣散、白朮散之類,則不能燥其濕。

脈弦滑,在胃中及氣口則為痰,痰當利之,非白芥子、皂角、石鹼、二陳湯、導痰湯之屬,非半夏、南星、茯苓、陳皮之類,則不能去其痰涎。

脈浮盛在氣口者,則為氣,氣當舒之,非紫蘇、香附、枳殼、並香砂二陳湯、紫蘇子湯、加減三奇湯之屬,則不能升降鬱結之氣。脈虛弱漸細者為虛,虛宜溫補,非鐘乳、阿膠、黃耆、人參不能補肺之虛。虛而極,作喘急,又當暖補鎮墜於下。

脈弦細數者為虛勞,勞則當滋養血氣,非人參、天冬、五味子、當歸之屬,並黃 鱉甲散、秦艽鱉甲散之類,則不能滋養榮衛。

脈沉實有力者為氣實,氣實則當泄之,非葶藶、桑皮之屬,以瀉白散、平肺湯之類,則不能以瀉肺之實。

脈濡而弱者,為肺氣耗散,則宜斂之,非粟殼、訶子、烏梅酸澀之類,提金散、細辛五味湯之屬,則不能收斂肺氣。

中間止有散斂二法,散者為解散寒邪,斂為收斂肺氣也。宜散而斂,則斂住寒邪,為害匪輕;宜斂而散,走泄正氣,害亦非小。且如感風咳嗽,已經發散,表虛複感,虛邪相乘,又為喘咳,若欲散風則愈重,若收斂又滯其邪,當先清解,漸次斂之,喘嗽自止矣。

喻嘉言曰︰內傷之咳,治各不同。火甚壯水,金虛崇土,郁甚舒肝,氣逆理肺,食積和中,房勞補下。內已先傷,藥不宜峻。

李士材曰︰咳雖肺病,五臟六腑皆能致之。晰其條目,經文尚有漏義;總其綱領,不過內傷外感而已。

風寒暑濕傷其外,則先中於皮毛,皮毛為肺之合,肺邪不解,他經亦病,此自肺而後傳於諸臟也︰欲勞情志傷於內,則臟氣受傷,先由陰分,而病及上焦,此自諸臟而後傳於肺也。

自表而入者,病在陽,宜辛溫以散邪,則肺清而咳愈;自內而生者,病在陰,宜甘以壯水,潤以養金,則肺寧而咳愈。

大抵治表者藥不宜靜,靜則流連不解,變生他病,故忌寒涼收斂,如五臟生成篇所謂肺欲辛是也;治內者藥不宜動,動則虛火不寧,燥癢愈甚,故忌辛香燥熱,如宣明五氣篇所謂辛走氣,氣病無多食辛是也。

然治表者雖宜動以散邪,若形病俱虛者,又當補中氣而佐以和解。倘專於發散,恐肺氣益弱,腠理益疏,邪乘虛入,病反增劇也;治內者雖宜靜以養陰,若命門火衰,不能歸元,則參、耆、桂、附在所必用,否則氣不化水,終無補於陰也。

隨所症而調治,在老人、虛人,皆以溫養補脾胃為主,稍稍治標可也。

趙養葵曰︰肺為清虛之腑,一物不容,毫毛必咳。又肺為嬌臟,畏熱畏寒,火刑金故嗽,水冷金寒亦嗽,故咳嗽者必責之肺。而治之之法,不在於肺而在於脾,不專在脾而又歸重於腎。蓋脾者肺之母,腎者金之子,故虛則補其母,虛則補其子也。如外感風寒而咳嗽者,今人率以麻黃、枳殼、紫蘇之類發表散邪。果系形氣俱實,一汗而愈。若形氣病氣俱虛,宜補脾為主,而佐以解表之藥。古人所以製參蘇飲中必有參,桂枝湯中有芍藥、甘草,解表兼實脾也。脾實則肺金有養,皮毛有衛,已入之邪易以出,後來之邪無自入矣。

又《仁齋直指》云:肺出氣也,腎納氣也。肺為氣之主,腎為氣之本。凡咳嗽暴重,動引百骸,自覺氣促,臍下逆奔而上者,此腎虛不能收氣歸元,當以地黃丸、安腎丸主之,毋徒從事於肺。此虛則補子之義也。

有火爍肺金而咳嗽者,宜清金降火。然清金降火之理,補北方正所以瀉南方也,滋其陰即所以降火也。自王節齋論酒色過度損傷肺腎真陰者,不可服參,服之過多則死,蓋恐陽旺而陰消也。

此說行,而世之治陰虛嗽者,視參 為砒毒,以知柏為靈丹。反不如能寡欲而不服藥者,可綿延得活,可悲也。蓋病起於房勞虧損真陰,陰虛而火上刑肺金,金不能不傷。當先以壯水之主以補真陰,使水升而火降,隨以參 救肺之品,以補腎之母,使金水相生,則病易愈矣。

又有脾胃先虛,土虛不能製水,水泛為痰,子來乘母而嗽者。初雖起於心火刑金,因誤服寒涼,致脾土受傷,寒水挾木勢而上,侵於肺胃,水冷金寒。粗工不達,尚謂痰火難除,寒涼倍進,不知此症須用六君子加炮薑以補脾肺,八味丸以補土母而引水歸元,否則殆矣。

有嗽而聲啞者,蓋金實不鳴,金破亦不鳴。實則清之,破則補之。又須知少陰之絡入肺中,循喉嚨,挾舌本,肺為之標,本虛則標弱,故聲亂咽嘶,舌萎聲不能前。