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陽明方總論

陽明之病在胃實,當以下為正法矣。然陽明居中,諸病咸臻,故治法悉具。如多汗無汗,分麻黃桂枝;在胸在腹,分瓜蒂梔豉;初硬燥堅,分大小承氣。即用汗吐下三法,亦有輕重淺深之不同也。若大煩大渴而用白虎,瘀血發黃而用茵陳,小便不利而用豬苓,停飲不散而用五苓,食穀欲吐而用茱萸等法,莫不各有差等。以棋喻之,發汗是先著,湧吐是要著,清火是穩著,利水是閑著,溫補是忿著,攻下是末著。病至於攻下,無別著矣。故汗之得法,他著都不必用。其用吐法,雖是奇著,已是第二手矣。他著都非正著,惟攻下為煞著,亦因從前之失著也。然諸法皆因清火而設,則清火是陽明之上著與?

梔子豆豉湯梔子甘草豆豉湯梔子生薑豆豉湯梔子濃朴湯︰

梔子 濃朴 枳實

梔子乾薑湯梔子柏皮湯︰

梔子 柏皮 甘草

此陽明半表裡湧泄之和劑也。少陽之半表是寒,半裡是熱。而陽明之熱自內達外,有熱無寒。故其外症身熱汗出,不惡寒反惡熱,身重,或目痛、鼻乾、不得眠;其內症咽燥、口苦、舌苔、煩躁,渴欲飲水,心中懊憹,腹滿而喘。此熱半在表半在裡也。脈雖浮緊,不得為太陽病,非汗劑所宜,又病在胸腹而未入胃府,則不當下,法當湧泄以散其邪。梔子苦能泄熱,寒能勝熱,其形象心,又赤色通心,故主治心中上下一切症。豆形象腎,又黑色入腎,製而為豉,輕浮上行,能使心腹之濁邪,上出於口,一吐而心腹得舒,表裡之煩熱悉除矣。所以然者,二陽之病發心脾,以上諸症,是心熱不是胃家熱,即本論所云有熱屬臟者攻之,不令發汗之謂也。若夫熱傷氣者少氣,加甘草以益氣,虛熱相搏者多嘔,加生薑以散邪,此可為夾虛者立法也。若素有宿食者,加枳實以降之,地道不通者,加大黃以潤之,此可為實熱者立法也。叔和用以治太陽瘥後勞複之症,誤甚矣。如妄下後,而心煩腹滿起臥不安者,是熱已入胃,便不當吐,故去香豉;心熱未解,不宜更下,故只用梔子以除煩,佐枳、朴以泄滿。此兩解心腹之妙,是小承氣之變局也。或以丸藥下之,心中微煩,外熱不去,是知寒氣留中,而上焦留熱,故任梔子以除煩,用乾薑逐內寒以散表熱,此甘草瀉心之化方也。若因於傷寒而肌肉發黃者,是寒邪已解而熱不得越,當兩解表裡之熱。故用梔子以除內煩,柏皮以散外熱,佐甘草以和之,是又茵陳湯之輕劑矣。此皆梔豉東加減,以御陽明表症之變幻者。夫梔子之性,能屈曲下行,不是上湧之劑,惟豉之腐氣上熏心肺,能令人吐耳。觀瓜蒂散必用豉汁和服,是吐在豉而不在梔矣。觀梔子乾薑湯去豉用姜,是取其橫散,梔子濃朴湯以枳、朴易豉,是取其下泄,皆不欲上越之義。舊本二方後俱雲得吐止後服,豈不謬哉?觀梔子柏皮湯與茵陳湯,方中俱有梔子,俱不言吐,又病患舊微溏者不可與,則梔子之性自明矣。

瓜蒂散︰

瓜蒂 赤小豆 香豉

此陽明湧泄之峻劑,治邪結於胸中者也。胸中為清虛之府,三陽所受氣,營衛所由行。寒邪凝結於此,胃氣不得上升,內熱不得外達,以致痞硬。其氣上沖咽喉不得息者,此寒格於上也;寸脈微浮,寒束於外也。此寒不在營衛,非汗法所能治。因得酸苦湧泄之品,因而越之,上焦得通,中氣得達,胸中之陽氣複,肺氣之治節行,痞硬可得而消也。瓜蒂色青,象東方甲木之化,得春升生發之機,能提胃中陽氣,以除胸中之寒熱,為吐劑中第一品。然其性走而不守,與梔子之守而不走者異,故必得穀氣以和之。赤小豆形色象心,甘酸可以保心氣。黑豆形色象腎,性本沉重,霉熟而使輕浮,能令腎家之精氣交於心,胃中之濁氣出於口。作為稀糜,調服二味,雖快吐而不傷神,奏功之捷,勝於汗下矣。前方以梔子配豉,此方以赤豆配豉,皆以形色取其心腎合交之義。若夫心中溫溫欲吐複不吐,始得之,手足寒,脈弦遲者,以不腹滿,不得為太陰病。但以欲寐而知其為少陰病,不在上焦而在胸中,亦有可吐之理矣。夫病在少陰,當補無瀉,而亦有可吐可下之法者,以其實也。實在胸中可吐,實在胃府當下,此皆少陰陽明合並之病,是吐下二法,仍屬陽明也。如病患手足厥冷,脈乍緊,心下滿而煩,飢不能食者,是厥陰陽明合病。病本發於厥陰,而實邪結於陽位,急則治其標,亦當從陽明湧吐之法矣。餘義見製方大法。

甘草乾薑湯

芍藥甘草湯︰

二方為陽明半表半裡症,誤服桂枝之變症而設也。桂枝湯本為中風自汗而設,若陽明病汗出多微惡寒而無裡症者,為表未解,故可用桂枝湯發汗。其脈遲,猶中風之緩,與脈浮而弱者同義。若但浮之脈,在太陽必無汗,在陽明必盜汗出,則傷寒之脈浮而自汗出者,是陽明之熱淫於內,而非太陽之浮為在表矣。心煩是邪中於膺,心脈絡小腸,心煩則小腸亦熱,故小便數。微惡寒而腳攣急,知惡寒將自罷,趺陽脈因熱甚而血虛筋急,故腳攣也。此病在半表半裡,服梔豉湯而可愈。反用桂枝攻表,汗多所以亡陽;胃脘之陽不至於四肢,故厥︰虛陽不歸其部,故咽中乾嘔吐逆而煩躁也。勢不得不用熱因熱用之法,救桂枝之誤以回陽,然陽亡實因於陰虛而無所附,又不得不用益津斂血之法以滋陰,故與甘草乾薑湯而厥愈,更與芍藥甘草湯腳伸矣。且芍藥酸寒,可以止煩、斂自汗而利小便,甘草甘平,可以解煩和肝血而緩筋急,是又內調以解外之一法也。

仲景回陽,每用附子,此用乾薑、甘草者,正以見陽明之治法。夫太陽少陰所謂亡陽者,先天之元陽也,故必用附子之下行者回之,從陰引陽也。陽明所謂亡陽者,後天胃脘之陽也,取甘草、乾薑以回之,從乎中也。蓋桂枝之性辛散,走而不守,即佐以芍藥,尚能亡陽;乾薑之味苦辛,守而不走,故君以甘草,便能回陽。然先天太、少之陽不易回,回則諸症悉解。後天陽明之陽雖易回,既回而前症仍在,變症又起,故更作芍藥甘草湯繼之。蓋脾主四肢,胃主津液,陽盛陰虛,脾不能為胃行津液以灌四旁,故足攣急。用甘草以生陽明之津,芍藥以和太陰之液,其腳即伸,此亦用陰和陽法也。或因薑、桂之遺熱,致胃熱而譫語,少與調胃承氣以和之,仗硝、黃以對待薑、桂,仍不失為陽明從乎中治之法。只以兩陽合明之位,氣血俱多之經,故不妨微寒之而微利之,與他經亡陽調理不同耳。甘草乾薑湯,得理中之半,取其守中,不須其補中;芍藥甘草湯,減桂枝之半,用其和裡,不取其攻表。是仲景加減法之隱而不宣者。

白虎加人參湯︰

石膏 知母 甘草 粳米 人參

外邪初解,結熱在裡,表裡俱熱,脈洪大,汗大出,大煩大渴,欲飲水數升者,是陽明無形之熱。此方乃清肅氣分之劑也。蓋胃中糟粕燥結,宜苦寒壯水以奪土;若胃口清氣受傷,宜甘寒瀉火而護金。要知承氣之品,直行而下泄,如胃家未實而下之,津液先亡,反從火化,故妄下之後,往往反致胃實之眚,內經所謂味過於苦,脾氣不濡,胃氣反濃者是已。法當助脾家之濕土,以製胃家燥火之上炎。《經》曰“甘先入脾。”又曰︰“以甘瀉脾”。又曰︰“脾氣散津,上歸於肺,”是甘寒之品,乃土中瀉火而生津液之上劑也。石膏大寒,寒能勝慼A 味甘歸脾,性沉而主降,已備秋金之體,色白通肺,質重而含津,已具生水之用。知母氣寒主降,味辛能潤,泄肺火而潤腎燥,滋肺金生水之源。甘草土中瀉火,緩寒藥之寒,用為舟楫,沉降之性,始得留連於胃。粳米稼穡作甘,培形氣而生津血,用以奠安中宮,陰寒之品,無傷脾損胃之慮矣。飲入於胃,輸脾歸肺,水精四布,煩渴可除也。更加人參者,以氣為水母,邪之所湊,其氣必虛,陰虛則無氣,此大寒劑中,必得人參之力,以大補真陰,陰氣複而津液自生也。若壯盛之人,元氣未傷,津液未竭,不大渴者,只須滋陰以抑陽,不必加參而益氣。若元氣已虧者,但用純陰之劑,火去而氣無由生,惟加人參,則火瀉而土不傷,又使金能得氣,斯立法之盡善歟﹗此方重在煩渴,是熱已入裡,若傷寒脈浮,發熱無汗惡寒表不解者,不可與。若不惡寒而渴者雖表未全解,如背微惡寒時惡風者,亦用之。若無汗煩渴而表不解者,是麻黃杏子甘草石膏症。若小便不利,發熱而渴,欲飲水者,又五苓豬苓之症矣。若太陽陽明之瘧,熱多寒少,口燥舌乾,脈洪大者,雖不得汗,用之反汗出而解。陶氏以立夏後立秋前天時不熱為拘,誤人最甚。烏知方因症立,非為時用藥也。

竹葉石膏湯︰

竹葉 石膏 人參 甘草 半夏 麥冬 粳米

此加減人參白虎湯也。三陽合病,脈浮大,在關上,但欲睡而不得眠,合目則汗出,宜此主之。若用於傷寒解後,虛羸少氣,氣逆欲吐者,則謬之甚矣。三陽合病者,頭項痛而胃家實,口苦、咽乾、目眩者是也。夫脈浮為陽,大為陽,是三陽合病之常脈。今在關上,病機在肝胃兩部矣。凡胃不和,則臥不安,如肝火旺則上走空竅,亦不得睡。夫腎主五液,入心為汗,血之與汗,異名同類,是汗即血也。心主血而肝藏血,人臥則血歸於肝。目合即汗出者,肝有相火,竅閉則火無從泄,血不得歸肝,心不得主血,故發而為汗。此汗不由心,故名之為盜汗耳。此為肝眚,故用竹葉為引導,以其秉東方之青色,入通於肝。大寒之氣,足以瀉肝家之火,用麥冬佐人參以通血脈,佐白虎以回津,所以止盜汗耳。半夏稟一陰之氣,能通行陰之道,其味辛,能散陽蹺之滿,用以引衛氣從陽入陰,陰陽通,其臥立至,其汗自止矣。其去知母者何?三陽合病而遺尿,是肺氣不收,致少陰之津不升,故藉知母以上滋手太陰,知母外皮毛而內白潤,肺之潤藥也。此三陽合病而盜汗出,是肝火不寧,令少陰之精妄泄,既不可複濡少陰之津,又不可再泄皮毛之澤,故用麥冬以代之歟﹗

茵陳蒿湯︰

茵陳 梔子 大黃

太陽陽明俱有發黃症,但頭汗而身無汗,則熱不外越,小便不利,則熱不下泄,故瘀熱在裡而渴飲水漿。然黃有不同,症在太陽之表,當汗而發之,故用麻黃連翹赤豆湯,為涼散法;症在太陽陽明之間,當以寒勝之,用梔子柏皮湯,乃清火法;症在陽明之裡,當瀉之於內,故立本方,是逐穢法。茵陳秉北方之色、經冬不凋,傲霜凌雪,歷遍冬寒之氣,故能除熱邪留結。佐梔子以通水源,大黃以除胃熱,令瘀熱從小便而泄,腹滿自減,腸胃無傷。仍合“引而竭之”之義,亦陽明利水之奇法也。仲景治陽明渴飲有四法︰本太陽轉屬者,五苓散微發汗以散水氣;大煩燥渴,小便自利者,白虎加參,清火而生津;脈浮發熱,小便不利者,豬苓湯滋陰而利水;小便不利腹滿者,茵陳湯以泄滿,令黃從小便出。病情不同,治法亦異矣。竊思仲景利小便必用化氣之品,通大便必用承氣之味。故小便不利者,必加茯苓,甚者兼用豬苓,因二苓為化氣之品,而小便由於氣化矣。此小便不利,不用二苓者何?本論之陽明病,汗出多而渴者,不可與豬苓湯,以汗多胃中燥,豬苓複利小便故也。斯知陽明病汗出多而渴者,不可用,則汗不出而渴者,津液先虛,更不可用明矣。故以推陳致新之茵陳,佐以屈曲下行之梔子。不用枳、朴以承氣,與芒硝之峻利,則大黃但可以潤胃燥,而大便之遽行可知。故必一宿而腹始減,黃從小便去而不由大腸。仲景立法神奇,匪伊芳所思耳。

大承氣湯︰

大黃 芒硝 枳實 濃朴

小承氣湯︰

大黃 枳實 濃朴

陽明實熱,地道不通,燥屎為患。其外症身熱汗出,不惡寒反惡熱,日晡潮熱,手足 汗出,或不了了。其內症六七日不大便,初欲食反不能食,腹脹滿繞臍痛,煩躁譫語,發作有時,喘冒不得臥,腹中轉矢氣,或咽燥口乾,心下痛,自利純清水,或汗吐下後熱不解,仍不大便,或下利譫語,其脈實或滑而數者,大承氣湯主之。如大便不甚堅硬者,小承氣湯微和之。如大便燥硬而証未劇者,調胃承氣湯和之。若汗多微發熱,惡寒未罷,腹未滿,熱不潮,屎未堅硬,初硬後溏,其脈弱或微滿者,不可用。夫諸病皆因於氣,穢物之不去,由於氣之不順,故攻積之劑必用行氣之藥以主之。亢則害,承乃製,此承氣之所由。又病去而元氣不傷,此承氣之義也。夫方分大小,有二義焉︰濃朴倍大黃,是氣藥為君,名大承氣;大黃倍濃朴,是氣藥為臣,名小承氣。味多、性猛、製大,其服欲令泄下也,因名曰大;味少、性緩、製小,其服欲微和胃氣也,故名曰小。二方煎法不同,更有妙義。大承氣用水一斗,先煮枳、朴,煮取五升,內大黃,煮取三升,內硝者,以藥之為性,生者銳而先行,熟者氣純而和緩。仲景欲使芒硝先化燥屎,大黃繼通地道,而後枳、朴除其痞滿。緩於製劑者,正以急於攻下也。若小承氣則三物同煎,不分次第,而服只四合。此求地道之通;故不用芒硝之峻,且遠於大黃之銳矣,故稱為微和之劑。

調胃承氣湯︰

大黃 芒硝 甘草

此治太陽陽明並病之和劑也。因其人平素胃氣有餘,故太陽病三日,其經未盡,即欲再作太陽經,發汗而外熱未解。此外之不解,由於裡之不通。故太陽之頭項強痛雖未除,而陽明之發熱不惡寒已外見。此不得執太陽禁下之一說,坐視津液之枯燥也。少與此劑以調之,但得胃氣一和,必自汗而解。是與針足陽明同義,而用法則有在經在腑之別矣。不用氣藥而亦名承氣者,調胃即所以承氣也。《經》曰︰“平人胃滿則腸虛,腸滿則胃虛,更虛更實,故氣得上下。”今氣之不承,由胃家之熱實。必用硝、黃以濡胃家之糟粕,而氣得以下;同甘草以生胃家之津液,而氣得以上。推陳之中,便寓致新之義,一攻一補,調胃之法備矣。胃調則諸氣皆順,故亦得以承氣名之。前輩見條中無燥屎字,便雲未堅硬者可用,不知此方專為燥屎而設,故芒硝分兩多於大承氣。因病不在氣分,故不用氣藥耳。古人用藥分兩有輕重,煎服有法度。粗工不審其立意,故有三一承氣之說。豈知此方全在服法之妙,少少服之,是不取其勢之銳,而欲其味之留中,以濡潤胃腑而存津液也。所云“太陽病未罷者不可下”,又與“若欲下之,宜調胃承氣湯”合觀之,治兩陽並病之義始明矣。白虎加人參,是於清火中益氣︰調胃用甘草,是於攻實中慮虛。

桃仁承氣湯︰

桃仁 大黃 芒硝 甘草 桂枝

太陽病不解,熱結膀胱,小腹急結,其人如狂。此蓄血也,如表症已罷者,用此攻之。夫人身之經營於內外者,氣血耳。太陽主氣所生病,陽明主血所生病。邪之傷人也,先傷氣分,繼傷血分,氣血交並,其人如狂。是以太陽陽明並病所云氣留而不行者,氣先病也;血壅而不濡者,血後病也。若太陽病不解,熱結膀胱,乃太陽隨經之陽熱瘀於裡,致氣留不行,是氣先病也。氣者血之用,氣行則血濡,氣結則血蓄,氣壅不濡,是血亦病矣。小腹者膀胱所居也,外鄰衝脈,內鄰於肝。陽氣結而不化,則陰血蓄而不行。故少腹急結;氣血交並,則魂魄不藏,故其人如狂。治病必求其本,氣留不行,故君大黃之走而不守者,以行其逆氣,甘草之甘平者,以調和其正氣;血結而不行,故用芒硝之鹹以軟之,桂枝之辛以散之,桃仁之苦以泄之。氣行血濡,則小腹自舒,神氣自安矣。此又承氣之變劑也。此方冶女子月事不調,先期作痛,與經閉不行者最佳。

蜜煎方 豬膽汁

《經》曰︰“外者外治,內者內治。”然外病必本於內,故薛立齋於外科悉以內治,故仲景於胃家實者,有蜜煎、膽導等法。蜂蜜釀百花之英,所以助太陰之開;膽汁聚苦寒之津,所以潤陽明之燥。雖用甘、用苦之不同,而“滑可去著”之理則一也。惟求地道之通,不傷脾胃之氣。此為小便自利、津液內竭者設,而老弱虛寒無內熱症者最宜之。