辨合病併病脈證並治篇

傷寒有六經之證,有六經之脈,證脈井然不雜,則可直指為某經之病。若兩經、三經,陰陽混淆,不可以一經名者;或一經未罷又傳一經,二經、三經同病,不歸併一經者,則名曰合病。或二經、三經同病,其後歸併一經自病者,則名曰併病。論中所著合病、併病,雖單舉陽經,未及陰經,然陽經既有合病、併病,則陰經亦必有之可知矣。如太陽病脈反沉,少陰病反發熱,是少陰、太陽合病也;陽明病脈遲,太陰病大實痛,是太陰、陽明合病也;少陽病脈細而厥,厥陰病嘔而發熱,是厥陰、少陽合病也。是雖無合病之名,而確有合病之實。且三陽皆有發熱證,三陰皆有下利證,如發熱而下利,是陰陽合病也,陰陽合病,若陽盛者屬陽經,則下利為實熱,即論中所謂太陽、陽明,陽明、少陽,太陽、少陽,合病者是也。陰盛者屬陰經,則下利為虛寒,即論中所謂少陰下利反發熱不死,少陰下利清穀,裏寒外熱,不惡寒而面赤者是也。蓋陽與陽合,不合於陰,為三陽合病,則不下利而自汗出,乃白虎湯證也;陰與陰合,不合於陽,為三陰合病,則不發熱而吐利厥逆,乃四逆湯證也。誠以人之藏府互根,陰陽相合,三陽既有合併之病,則三陰亦有合併之病,不待言矣。


太陽與陽明合病者,必自下利,葛根湯主之。太陽與陽明合病,不下利,但嘔者,葛根加半夏湯主之。

【註】

一經未罷,又傳一經、二經、三經同病,而不歸併一經者,謂之合病。太陽與陽明合病者,謂太陽之發熱,惡寒無汗,與陽明之煩熱不得眠等證,同時均病。表裏之氣,升降失常,故不下利,則上嘔也。治法只須先解太陽之表,表解而陽明之裏自和矣。
若利則宜葛根湯表而升之,利自可止;嘔則加半夏,表而降之,嘔自可除也。

【集註】

成無己曰:邪氣外盛,陽不主裏,則裏氣不和。裏氣下而不上者,但利而不嘔;裏氣上逆而不下者,但嘔而不利,故以葛根湯以散表邪,加半夏以下逆氣也。

葛根湯方

葛根四兩 麻黃(去節)三兩 桂枝二兩 芍藥二兩 甘草(炙)二兩 生薑(切)三兩大棗(擘)十二枚
上七味,咀,以水一斗,先煮麻黃葛根,減二升,去沫,內諸藥,煮取三升,溫服一升,覆取微似汗,不須啜粥,餘如桂枝法,將息及禁忌。

葛根加半夏湯方

於葛根湯內,加半夏半升,餘依葛根湯法。

【方解】

是方即桂枝湯加麻黃、葛根也。麻黃佐桂枝,發太陽榮衛之汗;葛根君桂枝,解陽明肌表之邪。不曰桂枝湯加麻黃、葛根,而以葛根命名者,其意重在陽明,以嘔利多屬陽明也。二陽表急,非溫服,覆而取汗,其表未易解也。或嘔,或利,裏已失和,雖啜粥而胃亦不能輸精於皮毛,故不須啜粥也。

【集解】

柯琴曰:李杲定為陽明經藥,潔古云:未入陽明者,不可便服,豈二子未讀仲景書耶?要之葛根、桂枝,俱是解肌和裏之劑,故有汗、無汗,下利、不下利,俱可用,與麻黃之專於發表者不同也。

汪琥曰:『外台方議』問曰:經云下利不可發汗,發汗則脹滿,今此下利又發汗者何也?答曰:少陰病下利清穀者,為裏虛,若更發汗,則脾虛而脹。今太陽病未罷,或有頭痛、惡風寒等證,尚在於表,其脈尚帶浮,便傳入陽明而有口渴、身熱等證,又自下利,必須此方發散太陽之表,以中有葛根能除陽明之邪也。故諸證但發熱,兼有裏而脈浮者,此方最善。


太陽與陽明合病,喘而胸滿者,不可下,宜麻黃湯。

【註】

太陽陽明合病,不利不嘔者,是裏氣實不受邪也。若喘而胸滿,是表邪盛,氣壅於胸肺間也。邪在高分之表,非結胸也,故不可下,以麻黃湯發表通肺,喘滿自愈矣。

【集註】

喻昌曰:兩經合病,當用兩經之藥,何得專用麻黃湯耶?蓋太陽、陽明兩邪相合,邪攻其胃,不嘔則利,故用葛根湯‧今邪攻其肺,所以喘而胸滿,麻黃杏仁者,肺氣喘逆之專藥也。

魏荔彤曰:二經合病,獨見證於胸肺之間,喘而作滿,此正二經之表邪為患,不可誤認胸膈屬裏,妄施攻下,如大、小陷胸之類也。
太陽與少陽合病,自下利者,與黃芩湯,若嘔者,黃芩加半夏生薑湯主之。

【註】

太陽與少陽合病,謂太陽發熱、惡寒,與少陽寒熱往來等證並見也。若表邪盛,肢節煩疼,則宜與柴胡桂枝湯,兩解其表矣。今裏熱盛而自下利,則當與黃芩湯清之,以和其裏也。若嘔者,更加半夏、生薑,是清和之中兼降法也。

【集註】

程知曰:言太陽、少陽合病下利,宜用和法也。曰太陽則尚有表證也。然已見下利,則入裏之熱已明,故不解外而清內。成無己云:太陽、陽明合病,下利為在表,當與葛根湯;陽明、少陽合病,下利為在裏,可與承氣湯。此太陽、少陽合病,下利為在半表半裏,非汗下所宜,故與黃芩芍藥以和解之。嘔者,邪上逆也。故加半夏、生薑以散逆氣。

汪琥曰:太、少合病而至下利,則在表之寒邪,悉入而為裏熱矣。裏熱不實,故與黃芩湯以清裏熱,使裏熱清而在表之邪自和矣。所以此條病,不但太陽桂枝在所當禁,并少陽柴胡亦不須用也。

黃芩湯方

黃芩三兩 甘草(炙)二兩 芍藥二兩 大棗(擘)十二枚
上四味,以水一斗,煮取三升,去滓,溫服一升,日再服,夜一服。

黃芩加半夏生薑湯方

於黃芩湯方內,加半夏半升,生薑三兩,餘依黃芩湯法

【方解】

裏熱不和,故自下利,用黃芩清熱,甘草和中,得芍藥、大棗其功倍焉,熱清裏和,而利可止。

【集解】

柯琴云:因熱不在半表,故不用柴胡,熱已入半裏,故主黃芩加芍藥也。非微弱胃虛,不須人參,若兼嘔者,仍加半夏、生薑可也。


陽明、少陽合病,必下利,其脈不負者為順也。負者失也,互相賊,名為負也。脈滑而數者,有宿食也,當下之,宜大承氣湯。

【註】

陽明屬土,少陽屬木,二經偏裏,故合病必下利也。陽明脈大,少陽脈弦,脈得大弦,是為本脈,宜黃芩湯清熱和土,兼瀉木邪,利自止矣。若脈單大不弦,則為土不受邪,其病易愈,名為順也;單弦不大,則為木來剋土,其病難治,名為負也。今脈不大,弦而滑數,則知非木土為害,乃宿食為病之熱利也,故不用黃芩湯,而以大承氣湯下之也。太陽、陽明合病下利,表證居多,故以葛根湯發之;陽明、少陽合病下利,裏證居多,故以大承氣湯攻之;太陽、少陽合病下利,半表半裏居多,故以黃芩湯和之。若非合病,則桂枝湯、麻黃湯,分主太陽之表,五芩散、抵當湯分主太陽之裏;葛根湯主陽明之表,三承氣湯主陽明之裏;小柴胡湯主少陽之表,大柴胡湯主少陽之裏,是各有耑司也。

【集註】

張兼善曰:凡合病皆下利,各從外證以別焉。夫太陽病,頭項痛,腰脊強;陽明病,目痛鼻乾,不得臥;少陽病,胸痛,耳聾,凡遇兩經病證,齊見而下利者,曰合病也。然兩經但各見一、二證便是,不必悉具。

林瀾曰:此節是三證在內,大承氣只治得脈滑而數有宿食之證,非並治上兩證也。其脈不負者,雖下利而脈未至純弦也,不言治法。陶華謂:嘗以小柴胡,加葛根白芍治之,取效如拾芥是也。負者,脈純弦也。土敗但見鬼賊之脈,不必治矣。蓋雖同是陽明之合病,而有入經在府之殊,安可以在經之際,概歸之承氣乎?


三陽合病,脈浮大上,關上,但欲眠睡,目合則汗。

【按】

浮大上之「上」字,當是「弦」字,始合論中三陽合病之脈。若是「上」字,則經論中從無兩寸脈,主三陽病之理。

【註】

脈浮大弦,三陽合病之脈也。浮大弦皆見於關上,知三陽之熱邪,皆聚於陽明也。熱聚陽明,則當煩不得眠,今但欲眠睡,是熱盛神昏之昏睡也,昏睡自然目合,熱蒸則汗自出也。若施治得宜,使邪還於表而解,否則未可卜也,宜以柴胡、桂枝、白虎三湯,酌其所當,合而用之可也。

【集註】

方有執曰:太陽脈浮,陽明脈大,關上乃少陽之部位,故曰:三陽合病。

魏荔彤曰:診其脈浮為太陽,大為陽明,其長上於關上,則弦可知矣。弦又為少陽,是三陽之經同受邪,所以三陽之脈同見病。如此再諦之於證,但欲眠睡非少陰也,乃陽盛神昏之睡也。及目合則汗出,是陽勝爭於陰中之汗出也。


三陽合病,腹滿身重,難以轉側,口不仁,面垢,語,遺尿,發汗則語,下之則額上生汗,手足逆冷,若自汗出者 ,白虎湯主之。

【註】

此承上條復詳其證,以明其治也。三陽合病者,太陽、陽明、少陽合而為病也。必太陽之頭痛、發熱,陽明之惡熱、不眠,少陽之耳聾、寒熱等證皆具也。太陽主背,陽明主腹,少陽主側,今一身盡為三陽熱邪所困,故身重難以轉側也。胃之竅出於口,熱邪上攻,故口不仁也。陽明主面,熱邪蒸越,故面垢也。熱結於裏則腹滿;熱盛於胃,故語也。熱迫膀胱則遺尿;熱蒸肌腠,故自汗也。證雖屬於三陽,而熱皆聚胃中,故當從陽明熱證主治也。若從太陽之表發汗,則津液愈竭,而胃熱愈深,必更增語;若從陽明之裏下之,則陰益傷而陽無依則散,故額汗肢冷也。要當審其未經汗下,而身熱自汗出者,始為陽明的證,宜主以白虎湯,大清胃熱,急救津液,以存其陰可也。

【集註】

江琥曰:或問白虎湯何以能解三陽之熱?答云:病至自汗出,則太、少之邪總歸陽明矣,安得不從陽明而專治之耶?

鄭重光曰:三陽合病,表裏俱傷也。發汗偏攻太陽,則邪併於陽明而語益甚。攻下偏治陽明,則額上生汗,汗出不流,手足厥冷,必成亡陽之證。然則既不宜於汗下,惟有白虎一湯,兩解陽明表裏之熱。若無自汗,表猶未解,尚不可用此條,當與暍證參治也。


二陽併病,太陽初得病時,發其汗,汗先出不徹,因轉屬陽明,續自微汗出、不惡寒。若太陽證不罷者,不可下,下之為逆,如此可小發汗。設面色緣緣正赤者,陽氣怫鬱在表,當解之、熏之。若發汗不徹,不足言,陽氣怫鬱不得越,當汗不汗,其人躁煩,不知痛處,乍在腹中,乍在四肢,按之不可得,其人短氣,但坐,以汗出不徹故也,更發汗則愈。何以知汗出不徹,以脈濇故知也。

【按】

當解之下「熏之」二字,當是「以汗」二字,始與上下文義相屬。

【註】

一經未罷,又傳一經,同病而後歸併一經自病者,名曰併病。二陽者,太陽、陽明也。太陽初得病時發汗,汗出不徹,未盡之邪,因而轉屬陽明,若續自微微汗出,不惡寒反惡熱,始為陽明可下之證。若不微微汗出,而惡寒者,則是太陽之表猶未罷,不可下也,下之為逆矣。如已經發汗,尚有未盡之表,宜仍與麻桂各半湯,或桂枝二越婢一湯,小小發汗,以和其表,自可解也。緣緣,接連不已也,正赤,不雜他色也,謂滿面接連赤色不已也。此由於汗出不徹,故陽氣怫鬱不得宣越,所以其人煩躁短氣,脈濇,不知痛處,乍在腹中,乍在四肢,求之而不可得也。是皆邪氣壅甚於經,漫無出路,但坐以汗出不徹之故耳。當更用大青龍湯或葛根湯,發其汗則愈矣。

【按】

面赤一證,勞損顴紅,發於午後者,骨蒸陰虛也。格陽浮赤,兼厥利脈微者,陽虛也。赤色深重,潮熱便,裏實也。赤色淺淡,惡寒無汗,表實也。短氣脈濇,內因多氣血虛,若外因短氣,必氣麤,是汗出不徹,邪氣壅促胸中,不能布息之短氣,非過汗傷氣,氣乏不足續息之短氣也。外因脈濇必有力,是汗出不徹,邪氣壅滯,榮衛不能流通之脈濇,非過汗傷液,液少不滋脈道之脈濇也。

【集註】

王肯堂曰:因病太陽,故當汗;因病陽明,故當小汗。先字最有次第,乃仲景之樞機也。下之以大、小承氣,汗之以麻黃等湯 。

程應旄曰:太陽既轉屬陽明,宜從陽明治矣。然恐轉遞之處,表邪去尚未盡,裏邪乘其未深,兩邪相持,而前後互見,是曰併病。縱使表少裏多,終是帶表之陽明也。太陽不應有腹痛,以邪無出路,意欲內攻,故乍在仍不知其處。

林瀾曰:汗不徹者,脈必濇,非再汗邪奚自去乎?是知未汗則為併病,已汗即為轉屬陽明。未汗則為陽氣怫鬱在表,已汗則為汗出不徹。汗不徹者,必更汗之;轉屬者,必下除之;未汗者,可小發汗;怫鬱者,可解之以汗。邪由不同,為病自不同,故施治亦不同耳。


二陽併病,太陽證罷,但發潮熱,手足汗出,大便難而語者,下之則愈,宜大承氣湯。

【註】

二陽併病,太陽、陽明同病也。太陽證罷,盡歸併於陽明,所以但發潮熱,手足汗出,大便難而語也,是皆陽明胃實之證,故下之則愈,宜大承氣湯。

【集註】

喻昌曰:併病二條,皆是太陽、陽明。上條初入陽明,太陽之邪未徹,故仍宜汗之;此條已入陽明,太陽證罷,而盡歸併陽明,故宜下之。

程知曰:併病者,一經證多,一經證少,有歸併之勢也。太陽證罷,而歸併陽明,但手足汗出,是大便已也,與大承氣湯以下胃熱可也。


太陽與少陽併病,頭項強痛,或眩冒,時如結胸,心下痞者,當刺大椎、第一間、肺俞、肝俞。慎不可發汗,發汗則語。脈弦,五、六日,語不止,當刺期門。

【註】

太陽與少陽併病,故見頭項強痛,或眩冒,時如結胸,心下痞之證。而曰、或曰時如者,謂兩陽歸併未定之病狀也。病狀未定,不可以藥,當刺肺俞,以瀉太陽,以太陽與肺通也;當刺肝俞,以瀉少陽,以肝與膽合也。故刺而俟之,以待其機也。苟不知此,而以頭項強痛為太陽之邪,目眩胸滿為少陽之邪,發其汗,兩陽之邪乘燥入胃,則發語。設脈長大,則猶為順,可以下之,今脈不大而弦,五、六日語不止,是土病而見木脈也,名曰負。負者,賊也。慎不可下,當刺期門,以直瀉其肝可也。

【集註】

方有執曰:併,猶合也。彼此相兼合,而有輕重多寡之不同,謂之併。蓋少陽間隔陽明,去太陽遠,故但兼併也。

喻昌曰:少陽之脈,絡肋間,併入太陽之邪,則與結胸證似是而實非也。肝與膽合,刺肝俞所以瀉膽也。膀胱不與肺合,然肺主氣,刺肺俞以通其氣,斯膀胱之氣化行,而邪自不能留矣。發汗則語,與合病木盛剋土之意同。脈弦亦即合病內少陽勝而陽明負之互詞,刺期門以瀉木邪之盛也。

林瀾曰:大椎即百勞穴,一椎上陷中,主瀉胸中諸熱氣。第一間疑即商陽,在手食指內側,主胸中氣滿,熱病汗不出。肝俞在九椎下,肺俞在三椎下,各去脊中二寸,二穴並主瀉五藏之熱。期門在乳根二肋端,主傷寒,胸中煩熱,過經汗不出。


太陽少陽併病,心下,頸項強而眩者,當刺大椎、肺俞、肝俞,慎勿下之 。

【註】

此承上條,戒不可下之義也。太陽、少陽併病,心下而眩者,少陽也;頸項強者,太陽也。當刺肺俞、肝俞,以瀉太陽、少陽之邪,慎不可下也。若以心下,而誤下之,必變逆候矣。

【集註】

成無己曰:慎勿下之。攻少陽之邪,太陽之邪乘虛入裏,必作結胸。經曰:太陽、少陽併病,而反下之,成結胸。

程知曰:上言不可汗,此言不可下也。不可汗,恐其語;不可下,恐其結胸也。

程應旄曰:此併病心下居首,頸項強而眩次之,似尚可下,不知少陽三法有禁,只可刺而慎勿下也。

汪琥曰:大椎一穴,實合太、少而齊瀉。諸家註皆不明用鍼之理,竟置大椎而不論,大誤之極。


太陽少陽併病,而反下之,成結胸,心下,下利不止,水漿不下,其人心煩。

【註】

此承上條,而言誤下之變也。太陽、少陽併病,不刺肺俞、肝俞,而反下之,兩陽之邪,乘虛陷裏,則時如結胸,竟成結胸矣。心下,變為下利不止,水漿不入矣。上不入而下常出,則中空無物,其人心煩忙亂,而變成壞證,雖有前條刺法,亦無所用矣。

【集註】

程知曰:此二陽併病,誤下之變也。太陽表邪乘虛入裏,則為結胸,心下;少陽半裏之邪,乘虛入裏,則為下利不止。上下俱病,而陽明之居中者,遂至水漿不入,而心煩也。

喻昌曰:併病即不誤用汗、下,已如結胸,心下痞矣,況又誤下乎?故比太陽一經,誤下之變、殆有甚焉。其人心煩似不了之語,然經謂結胸證具,躁煩者死,意此亦謂其人心煩者,死乎?

汪琥曰:太陽病在經者,不可下,少陽病,下亦在所當禁,故以下之為反也。